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篇名
內科-慢性阻塞性肺部疾病
重要考點
慢性阻塞性肺部疾病是由小氣道疾病和肺實質破壞，引起的不完全可逆氣流受限，呈進行性發展
說明
前言
　　慢性阻塞性肺部疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)又叫沉默的殺手，居世界死亡原因的第四位。患病率有4%~6%，患病人群以老年人為主，吸煙者為重，80％～90%發展為肺原性心臟病。
概念
  1. COPD是由小氣道疾病（阻塞性細支氣管炎）和肺實質破壞（阻塞性肺氣腫）引起的。
  2. 特點：不完全可逆氣流受限，呈進行性發展，與有害氣體及顆粒所致的炎症反應有關。
  3. 當慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣流受限時即診斷為COPD，不伴氣流受限時為COPD高危期。
chronic bronchitis 與emphysema的比較
慢性支氣管炎
  1. 指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎症。
  2. 每年咳嗽、咳痰 3 個月以上，連續 2 年或更長，並除外其他已知原因的慢性咳嗽，即可診斷。
肺氣腫
  1. 指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，並伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。
  2. 受累範圍：呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。
　　另外，我們還要注意COPD與支氣管哮喘的關係，這可以用一句話來概括：
　　哮喘具有氣流受限，是一種特殊的氣道炎症性疾病，氣流受限具有可逆性，不屬於COPD，但當其合併慢性支氣管炎時，氣流受限不完全可逆，兩種疾病則並存。
病理改變
　　COPD主要表現為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變：
慢性支氣管炎 氣道粘膜纖毛功能障礙、氣道炎症 (airway inflammation)、氣道重塑 (airway remodeling)、氣道阻塞 (airway obstruction)
肺氣腫
(Emphysema)
  1. 大體：肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可見大小不一的大泡；
  2. 顯微鏡下：肺泡壁變薄、肺泡腔擴大、破裂或融合，血供減少，彈力纖維網破壞；支氣管壁可見炎症細胞浸潤、管壁狹窄。

　　按累及肺小葉的部位可將Emphysema分三型：
小葉中央型 終末細支氣管炎症致管腔狹窄，遠端二級呼吸細支氣管呈囊狀擴張。
全小葉型 呼吸細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織（肺泡管、肺泡囊及肺泡）擴張。
混合型肺氣腫 上述兩型同時存在。
理學檢查
　　symptom：Chronic cough（晨起明顯，夜間陣咳或排痰）、sputum production（一般為白粘液或漿液泡沫痰，晨起偏多，急性期痰量增多，可有膿痰）、dyspnea（是一種標誌性症狀）、wheeze or chest tightness.（與呼吸費力，肋間肌收縮有關）、全身性症狀（如體重下降，食慾減退，肌肉萎縮和功能障礙，精神抑鬱和焦慮等）。

　　sign：早期無異常；後期可見Barrel chest，tactile fremitus減弱；叩診呈過清音(因肺泡彈性與張力減弱且含氣量增多所致)、心濁音界(cardiac dullness border)縮小，肺下界和肝濁音界下移；呼吸音普遍減弱，呼氣延長，囉音(rale)。
輔助檢查
  1. 肺功能檢查指標：
    (1) 第一秒用力呼氣容積(FEV1)
    • FEV1 ／ FVC ％是評價氣流受限敏感指標；
    • FEV1 ％預計值是評估 COPD 嚴重程度指標；
    • 吸入支氣管舒張藥後， FEV1 ／ FVC ％ ＜ 70 ％ 及 FEV1 ＜ 80 ％預計值則確定為不完全可逆氣流受限。
    (2) 提示肺過度充氣的指標：
    1. 肺總量(TLC)
    2. 功能殘氣量(FRC)
    3. 殘氣量(RV)
    4. 肺活量(VC)
    5. RV ／ TLC 。
  2. Chest x—ray：疾病早期可無變化；後期兩肺紋理增粗、紊亂，可出現Emphysema表現。
  3. Chest CT：並非常規檢查
  4. ABG：可判斷有無低氧血症、高碳酸血症、酸鹼失衡及呼吸衰竭類型。
  5. 其他檢查：血液常規、痰液培養
診斷
  1. 診斷標準：High risk factors + symptom + sign + pulmonary function（除外其他疾病）
    • 不完全可逆的氣流受限是 COPD 診斷的必備條件。
    • 不完全可逆氣流受限指吸入支氣管舒張劑後，FEV1/FVC＜70% 及 FEV1 80% 預計值
    • 少數患者無症狀，肺功能檢查 FEV1/FVC＜70%、FEV1≧80% 預計值，除外其他疾病，亦可診斷 COPD。
  2. 嚴重程度分級
    0 級(高危) 有 COPD 高危因素、有慢性咳嗽、咳痰，肺功能正常。
    Ⅰ級：輕度 FEV1 ／ FVC<70%，FEV1≧80% 預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰。
    Ⅱ級：中度 FEV1 ／ FVC<70%，50 ％≦FEV1<80% 預計值有或無慢性咳嗽、咳痰。
    Ⅲ級：重度 FEV1 ／ FVC<70% 30 ％≦FEV1<50% 預計值有或無慢性咳嗽、咳痰。
    Ⅳ級：極重度 FEV1 ／ FVC<70%, FEV1<30% 預計值或FEV1<50% 預計值，伴慢性呼衰。
  3. 病程分級
    急性加重期
    (exacerbation of illness)    		 疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發熱等症狀。
    穩定期 患者咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或輕微。
併發症
  1. 慢性呼吸衰竭：有缺氧、二氧化碳瀦留表現。
  2. 自發性氣胸：突然呼吸困難加重，氣胸體徵，chest X-ray確診。
  3. 慢性肺源性心臟病：肺動脈高壓，導致右心功能不全。
治療
　　COPD治療目標：防止疾病進展、緩解症狀、改善運動能力、預防復發、治療併發症、降低死亡率。

（一）穩定期的治療：
  1. 預防性用藥：支氣管舒張藥
    • β2 腎上腺素受體激動劑，又稱乙二型交感神經刺激劑(如 Salbutamol、Fenoterol、Salmaterol/)。
    • 茶鹼類(如 Aminophylline)。
    • 抗膽鹼藥(如 Ipratropium bromide)：口乾、解小便困難、青光眼發作等副作用。
    • 祛痰劑(如 Ambroxol、Bisolvon)。
  2. 長期家庭氧療 (LTOT)：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活品質。
    • LTOT 適應症：
      (1) PaO2≦55mmHg，或 SaO2≦88%，有或沒有二氧化碳滯留
      (2) PaO2 50~60mmHg，或 SaO2≦89%，並肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅血球增多症。
    • 目標：靜息狀態下，PaO2≧60mmHg 和（或）SaO2≧90%
  3. 免疫治療
  4. 其他：鍛煉腹式呼吸，勸導戒煙，避免高危險因素。
(二) 急性加重期治療
　　確定病因及病情分級，吸氧(低流量吸氧28％~30%)，抗生素，支氣管舒張藥，prednisone，機器通氣，肺減積術或肺臟移植等。
相關考題
1.下列對慢性阻塞性肺病（C.O.P.D.）之敘述，何者為錯？< 95-2-33 >
  1. 早期之C.O.P.D.理學檢查，常常呈現正常
  2. 嚴重之肺氣腫病人常有pursed-lip
  3. 嚴重之C.O.P.D.可導致呼吸衰竭與肺心症（cor pulmonale）
  4. 有Hoovers sign 時，表示C.O.P.D.嚴重度較輕
解答：D

2.下列那種疾病最不可能出現奇脈（pulsus paradoxus）？ < 96-1-28 >
  1. 低血容量休克（hypovolemic shock）
  2. 二尖瓣閉鎖不全（mitral regurgitation）
  3. 心包膜填塞（pericardial tamponade）
  4. 慢性阻塞性肺疾（chronic obstructive pulmonary disease）
解答：B

3.有一位氣喘患者，每天白天皆有咳嗽與胸悶，且肺功能顯示FEV1 為76%預期值，則下列何者為較不正確的藥物治療方式？ < 96-1-52 >
  1. 低劑量吸入類固醇，加上吸入長效β2-agonist
  2. 中劑量吸入類固醇，加上長效茶鹼（theophylline）
  3. 中劑量吸入類固醇，加上長效口服β2-agonist
  4. 長效茶鹼（theophylline），加上長效口服β2-agonist
解答：D

4.一位80 歲男性患者，抽菸已有50 年，漸進性之運動時呼吸困難亦有約10 年，其胸部X 光片檢查如下圖所示(省略,請自行參考考選部醫師專技高考題目)，下列之診斷何者最為正確？ < 96-1-54 >
  1. 氣喘症
  2. 肺結核
  3. 肺氣腫
  4. 支氣管擴張症
解答：C

5.一位65 歲之抽菸患者，因長期咳嗽有痰及呼吸困難已有三年而前來求診，試問下列何者檢查在診斷此病患為慢性阻塞性肺疾最有價值？ < 96-2-52 >
  1. 胸部X 光片
  2. 肺功能檢查
  3. 動脈血液氣體分析
  4. 心電圖檢查
解答：B

6.一位60歲男性慢性肺氣腫病患，接受胃部次全切除手術24小時後，病人的呼吸次數為20/分，心跳次數為100/分。此外，病人的動脈血液氣體分析顯示：pH = 7.37、PO2 = 78 torr、PCO2 = 52 torr、BE = +6 meq。對該病人的處置，下列何者最適當？ < 97-1-38 >
  1. 繼續觀察，4至6小時後再追蹤動脈血液氣體分析
  2. 立即插管，並予呼吸器協助呼吸
  3. 給予氧氣罩及10公升/分的氧氣
  4. 給予間歇性正壓呼吸器及百分之百的氧氣
解答：A

7.承上題，6小時後，病人的呼吸次數為30/分且呈嗜睡，病人的動脈血液氣體分析顯示：pH = 7.25、PO2 = 55 torr、PCO2 = 75 torr、BE = +7 meq。此時，對該病人的處置，何者最正確？ < 97-1-39 >
  1. 立即插管，並予呼吸器協助呼吸
  2. 給予氧氣罩及10公升/分的氧氣
  3. 施予氣管切開術，並給予呼吸器協助呼吸
  4. 繼續觀察，4至6小時後再追蹤動脈血液氣體分析
解答：A

8.王先生，23歲，身高185公分，體重60公斤，由於學生健診胸部X光片報告疑肺氣腫因而就醫，目前並無胸部不適，過去並無吸菸，家族亦無肺部先天疾病史，則安排下列何種檢查最為適當？ < 97-1-48 >
  1. 肺部電腦斷層攝影
  2. 肺功能激發試驗
  3. 肺功能檢查：FVC、FEV、FEV1及DLCO（一氧化碳擴散試驗）
  4. 動脈血氣體分析
解答：C

9.林先生，78歲，最近10年內因慢性阻塞性肺病之急性發作，多次住院。最近三天因呼吸逐漸窘迫，至急診就醫。理學檢查呈現輕度嗜睡狀態，肺部聽診有瀰漫性喘鳴、痰量不多，動脈血氣體分析pH = 7.35、PCO2 = 72 mmHg、PO2 = 47 mmHg，經與家屬溝通後，家屬主張積極治療，則下列何者為最優先之有效處置方式？ < 97-1-49 >
  1. 由鼻管給予氧氣，流速1-2公升/分
  2. 使用Venturi mask，FIO2 = 28%
  3. 使用非侵襲性呼吸器治療（Bi-PAP）
  4. 立刻氣切插管，使用呼吸器治療
解答：C

10.一位70歲抽菸患者，其肺功能顯示FEV1/FVC = 60%，FEV1只有預期值的56%；下列何者非長期治療的處方？ < 97-1-50 >
  1. 吸入長效型支氣管擴張劑
  2. 口服低劑量類固醇
  3. 戒菸
  4. 肺部復健
解答：B

11.一位氣喘患者，在白天時一星期有2次會覺得胸悶且有咳嗽的情形；但肺功能顯示正常。下列何者最不可能是此病人每天需要使用的控制（controller）藥物？ < 97-1-52 >
  1. 低劑量吸入型類固醇
  2. 茶鹼（Theophylline）
  3. leukotriene modifier
  4. 短效β2-agonist
解答：C

12.下列對引起慢性阻塞性肺病（COPD）之機轉的敘述，何者為錯？ < 97-1-55 >
  1. 抽菸為重要危險因子之一
  2. 控制α1-antitrypsin之基因變異，也會引起早期產生之COPD
  3. COPD是以嗜酸性白血球（eosinophil）為主的慢性炎症反應
  4. 因protease inhibitor失調
解答：C

13.60 歲患者有多年運動時呼吸困難之情形，肺功能檢查顯示FVC：3.0 L（70% predicted），FEV1：1.3 L（40% predicted），FEV1/FVC：43%，TLC：5.6 L（125% predicted），DLCO：54% predicted。此患者最有可能之診斷為下列何者？ < 97-2-47 >
  1. 氣喘症
  2. 肺氣腫
  3. 瀰漫性肺纖維化症
  4. 鬱血性心衰竭症
解答：B

14.30 歲之氣喘患者平時已規則使用低劑量之吸入型類固醇來控制病情，但仍常有急性氣喘發作之情形，每天皆須使用3-4 次以上短效之支氣管擴張劑來控制病情。請問此時應再加入下列何種藥物最為適當？ < 97-2-48 >
  1. 每天規則使用長效吸入型之乙二型交感神經刺激劑
  2. 每天使用口服茶鹼
  3. 長期口服類固醇
  4. 規則使用吸入抗膽鹼藥物
解答：A

15.一位慢性阻塞性肺病（COPD）病患，因急性惡化（acute exacerbation）被送至急診，下列關於此病患治療之敘述，何者為非？ < 97-2-49 >
  1. 短效性吸入型乙二型交感神經興奮劑（β2-agonist）與吸入型抗乙醯膽鹼製劑（anticholinergics）為主要使用之支氣管擴張劑
  2. 短期之口服或靜脈注射類固醇（glucocorticosteroids）對此種病患而言，並無縮短病程，加速肺功能改善之效果
  3. 病患急性惡化之原因若是呼吸道感染，應選用可對抗S. pneumoniae, H. influenzae 及M. catarrhalis之抗生素
  4. 非侵襲性陽壓呼吸器（NIPPV）能改善此病患之呼吸衰竭，減少氣管內管插管率及減低死亡率
解答：B

16.蘇先生，65 歲，過去兩年來由於重症肌無力一直在神經內科接受藥物治療。最近一星期來呼吸逐漸急促，因而至急診就醫，理學檢查並無發燒，呼吸速率32/分鐘，胸部聽診並無雜音。胸部X 光並無異常，且動脈血氧氣飽和度為98%，則下列何者為最適當處置步驟？ < 97-2-50 >
  1. 肺功能檢查（FVC 和Pimax）
  2. 動脈血氣體分析
  3. 追蹤胸部X 光攝影
  4. 肺部電腦斷層攝影
解答：A

17.一位30歲之抽菸男性患者，常因感冒引發呼吸困難、咳嗽及喘鳴聲，且常有凌晨發作之情形，下列診斷何者可能性最高？ < 98-1-44 >
  1. 慢性阻塞性肺病
  2. 氣喘症
  3. 心臟衰竭
  4. 肺栓塞症
解答：B

18.一位79歲患者是老菸槍，平常的肺功能為FEV1/FVC=0.6，FEV1=36%預期值，有輕微發燒，咳嗽有黃痰，呼吸困難且有cyanosis；則其最有可能之診斷為：< 98-1-50 >
  1. Severe chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation complicated with respiratory failure
  2. Severe asthma with respiratory failure
  3. Myocardial infarction
  4. Pneumonia
解答：A

19.使用支氣管擴張劑較能改善慢性阻塞性肺病患者之何種異常？ < 98-2-44 >
  1. dynamic hyperinflation
  2. FEV 1
  3. FEV 1 / FVC
  4. small airway dysfunction
解答：A or B

20.使用吸入型抗膽鹼藥物（anti-cholinergics）之副作用，下列何者最為少見？ < 98-2-46 >
  1. 手顫抖
  2. 口乾
  3. 解小便困難
  4. 引起青光眼發作
解答：A
關鍵詞
內科、慢性阻塞性肺部疾病、COPD、肺原性心臟病、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、臨床醫學教室
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