內科-肺源性心臟病

肺源性心臟病是由於肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、可伴有右心衰竭的心臟疾病。該病的理學檢查、輔助檢查、鑒別診斷、併發症以及治療大家應注意複習。

　　慢性肺源性心臟病(Chronic Cor Pulmonale)是由於肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、可伴有右心衰竭的心臟疾病。隨年齡增長，患病率增高。此以COPD所致者多見，多因呼吸道感染使病情加重，肺泡低氧是肺動脈壓升高的主要因素，ECG、chest x-ray有助於診斷。治療以控制感染、改善通氣、合理氧氣治療為主，必要時可使用利尿藥、擴張血管藥或小心使用小劑量的強心藥。 　　臨床上除原有肺、胸疾病的各種症狀和體徵外，主要是逐步出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的表現。按功能分為代償期與失代償期：
（一）肺、心功能代償期（緩解期）

1. 肺臟原發疾病：慢性咳嗽、咳痰、活動後心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。
2. 體徵：
   (1) 肺氣腫體徵；
   (2) 肺動脈高壓：P2↑，分裂，並可出現 systolic murmur；
   (3) 右心室肥大：三尖瓣區 systolic murmur 或劍突下心臟搏動；
   (4) 其他：L/E wild edema，下午明顯、次晨消失；頸靜脈充盈；肝下緣下移；malnutrition 表現。

（二）肺、心功能失代償期（急性加重期）

1. 呼吸衰竭
   症狀：主要是缺 O2、CO2 滯留引起多器官損害 -- 呼吸困難加重、頭痛、失眠→狂躁→神志淡漠→昏睡、昏迷。
   體徵：
   早期：(1) 球結膜充血，水腫，眼球突出，瞳孔縮小
   　　　(2) 多汗
   　　　(3) flapping tremor
   　　　(4) cyanosis（SaO2<85%，口唇、指甲處出現 cyanosis → 中央性 cyanosis）
   晚期：循環衰竭、血壓下降、不整脈、心跳停搏。
2. 鬱血性心衰竭
   主要為右心臟衰竭，有時也可出現左心臟衰竭。
   (1) 症狀：心悸、氣喘、上腹脹痛，噁心、嘔吐、尿少等。
   (2) 體徵（大循環淤血）：cyanosis 明顯，頸靜脈怒張，肝臟腫大、肝區壓痛，肝頸回流 sign（+），edema，三尖瓣區SM；
   嚴重者：胸骨左緣第 3、4 肋間 diasystolic gallop（右心）。

（一）酸鹼平衡失調及電解質紊亂

1. 呼吸性酸中毒
2. 呼吸性酸中毒＋代謝性鹼中毒
3. 呼吸性酸中毒＋代謝性鹼中毒
4. 呼吸性鹼中毒
5. 呼吸性鹼中毒＋代謝性鹼中毒

（二）肺性腦病

• 是肺心病死亡的首要原因；
• 呼吸功能衰竭 → 血 O2↓，CO2↑→ 精神障礙、神經系統症狀的一種症候群。

（三）Arrhythmia

• 房性期前收縮，PSVT，心房撲動，心房顫動，以紊亂性房性心動過速最具有特徵性。
• 嚴重心肌缺氧 → 心室顫動，心跳驟停。
• 注意與洋地黃引起的不整脈相互鑒別。

（四）上消化道出血

（五）Shock

• 原因：感染中毒性休克、失血性休克（多由上消化道出血引起）、心源性休克（嚴重心衰及心律失常所致）。

（六）DIC （一）血液檢查

　
• RBC、Hb↑；全血粘度↑；合併感染時，WBC↑；腎功能或肝功能異常變化

（二）X-Ray
診斷標準：

1. 右下肺動脈擴張：
   (1) 橫徑≧15m m。
   (2) 右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比≧1.07。
   (3) 動態觀察右下肺動脈增寬 2m m 以上。
2. 肺動脈段中度凸出，其高度≧3m m。
3. 中心肺動脈擴張和外周分支纖細成鮮明對比，狀如“殘根”或“鼠尾征”。
4. 肺動脈圓錐部明顯突出（右前斜位 45 º）或圓錐高≧7m m。
5. 右心室擴大：正位片心臟橫徑＞胸廓橫徑 1/2，心尖向上凸。

（三）心電圖檢查

1. 主要條件
   (1) QRS之額面(frontal plane)平均電軸≥90º；正常心電軸0º～90º，輕度右偏＞110º。
   (2) V1: R/S＞1，V5:R/S＜1。
   (3) avR: R/S＞1或 R/q＞1。
   (4) V1-2呈QS，Qr型（除外心肌梗塞）。
   (5) RV1+S V5＞1.05mv。
   (6) 肺性P波≧0.22mv。
   (7) 明顯順鐘向轉位（V1-5呈rs型）。
2. 次要條件
   (1) RBBB（complete或incomplete）。
   (2) U/E & L/E 導程電壓低。

（四）心臟超音波(UCG)：一般認為其診斷陽性率較高。
主要條件：

1. 測定右室流出道內徑≧30m m（正常平均值為 28）；
2. 右心室內徑≧20m m（正常平均值為 15~16 ）；
3. 右肺動脈內徑≧18m m 或肺動脈幹 ≥ 20m m（正常 20.23 ± 2.9 瓣環處）；
4. 右室前壁厚度↑≧5m m ；
5. 左、右室內徑比值＜ 2，可診斷肺心病；
6. 右心室流出道 / 左心房內徑＞1.4；
7. 肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓徵象。

（五）肺功能檢查
肺活量↓，時間肺活量↓，最大通氣量↓，殘氣量↑

（六）其他：痰細菌學檢查、血氣分析等可供參考。

1. 慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史。
2. 右心功能不全的表現。
3. 肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據。
4. 排除其他疾病引起者，輔助檢查支援。

	肺源性心臟病	風濕性心臟病	心肌病
發病年齡	40 以上，老年人多見	多在 20 歲左右，青少年	中青年多見、40 以前患者較多
病史	慢性支氣管炎，肺氣腫	風濕性關節炎或心肌炎	多有上呼吸道感染病史
理學檢查	P2 亢進，劍突下收縮期搏動，三尖瓣區 systolic murrmur	二尖瓣區有 S1 亢進，diasystolic murmur 及貓喘、開瓣音	全心擴大；無肺動脈高壓
X -ray	肺氣腫徵象，肺動脈高壓，右心室肥大	除右室肥厚外，有明顯左心房擴大	心影呈球形或左心室明顯增大
ECG	肺性 P wave（P wave 高尖）	二尖瓣型 P wave（P 波增寬有切跡）	心肌勞損多見
UCG	右室流出道增寬，肺動脈主幹增粗	二尖瓣狹窄，呈“ 城牆樣 ”圖像表現	各心室內徑增大，“大心室小開口”，室壁運動彌漫性減弱

（一）急性加重期

1. 控制呼吸道感染：
   • 用廣效抗生素；大劑量靜脈給藥；根據藥敏選擇抗生素。
2. 保持氣道通暢，改善呼吸功能：
   • 補充液體；祛痰止咳（Bisolvon 8 ～ 16mg tid）；擴張支氣管，解除支氣管痙攣。
3. 糾正缺 O2 和 CO2 滯留：
   • 合理氧氣治療；應用呼吸興奮劑；必要時氣管切開或氣管插管。
4. 鬱血性心衰竭的治療：
   • 利尿劑、強心劑、血管擴張劑的應用。
5. 糾正酸鹼失衡與電解質紊亂。
6. 肺源性心臟病併發症處理。
7. 抗凝血治療。

（二）緩解期

1. 肺原發性疾病的治療。
2. 增強機體抵抗力。
   • 加強體育鍛煉，提高免疫力，改善心肺功能如：(1) 呼吸肌鍛煉、(2) 長期持續低流量吸入 O2。
3. 營養療法。

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