小兒科-猩紅熱

猩紅熱好發於學齡前幼童，是A群乙組溶血性鏈球菌引起的兒童常見呼吸道傳染病。是經由飛沫傳染之法定傳染病的一種，傳染性甚強，尤其是在人多及密閉空間內最容易發生傳染，好發在冬、春季。典型者以發燒、咽痛、草莓舌、全身皮疹、皮疹消退後可有脫皮為特徵。治療首選Benzylpenicillin。一般在抗生素治療24小時後就不具有傳染力。

　　A群乙組溶血性鏈球菌（β-hemolytic group A Streptococcus）又稱為化膿鏈球菌（Streptococcus pyogenes），是一種常見的化膿性G+。猩紅熱(Scarlet fever)是由A群乙組溶血性鏈球菌引起的兒童常見呼吸道傳染病。本疾病在臨床上以發燒、咽痛、草莓舌、全身皮疹以及皮疹消退後可有脫皮為常見特徵。如果不認真徹底治療，有可能引起急性風濕熱、風濕性心臟病，急性腎絲球腎炎等併發症。

　　20世紀40~60年代，小兒猩紅熱是一種非常嚴重的法定傳染病，當時不僅發病率高，併發症多，死亡病例多。自從Benzylpenicillin 廣泛使用以後，猩紅熱發病率下降，重型病例明顯減少，臨床表現多較輕，治療後恢復快且併發症也少了。 　　A群乙組溶血性鏈球菌感染身體後，身體獲得antibacterial immunity和antitoxic immunity。antibacterial immunity相對較弱，維持時間短，而antitoxic immunity較強，維持時間長，甚至可持續終身。A群乙組溶血性鏈球菌有80餘個血清型，當身體感染後，獲得的antibacterial immunity的每個血清型之間並沒有交叉免疫性；而且，不同血清型所分泌的紅疹毒素至少有5種不同類型，不同類型的紅疹毒素刺激身體所獲得的antitoxic immunity也無交叉免疫性。因此，目前認為兒童可以多次發生猩紅熱。

　　只有當身體同時缺乏antibacterial immunity和antitoxic immunity時，A群乙組溶血性鏈球菌感染身體後才可能發生猩紅熱。如果身體處在antitoxic immunity存在情況下，感染該菌則引起鏈球菌咽峽炎或扁桃腺炎(tonsillitis)。所以，臨床上鏈球菌咽峽炎和扁桃腺炎比猩紅熱常見。

　　另外，葡萄球菌性猩紅熱(staphylococcal scarlet fever)是由金黃色葡萄球菌釋放紅斑毒素引起，全身中毒症狀重，發亮的紅斑及明顯脫屑為特徵，表現很像猩紅熱，注意鑑別。 　　猩紅熱潛伏期通常2~7d，潛伏期可無任何臨床表現，也可能有輕微乏力、精神不繼、全身不適(general malaise)、咽喉疼痛等。潛伏期未經治療，傳染期可達10~20天，典型臨床表現包括急性咽峽炎(acute angina) 或扁桃腺炎，猩紅熱皮疹。
臨床表現過程分三個期：

1. 前驅期(1~2d)
   　　由於病原已經在咽峽、扁桃腺處開始大量繁殖和產生毒素，患兒會有發燒、畏寒、全身不適、咽喉疼痛。部分患兒可有嘔吐、腹痛、腹瀉，扁桃腺充血水腫或膿性滲出，舌乳突增生隆起，呈現草莓舌(myrica tongue)特徵。
2. 出疹期(3~5d)
   　　 上述症狀更加嚴重，且又由於大量紅疹毒素進入血液中，導致毛細血管擴張，真皮層充血發紅，引起皮膚廣泛、彌漫性充血性皮疹，皮疹間無正常皮膚，皮疹不高出皮面，最常見發生先後部位在頸部→軀幹(胸部、腋窩)→四肢(手肘、腹股溝及大腿的內側)，不出現面部皮疹，但臉部會發紅。
   
   　　 除了典型的草莓舌(myrica tongue)體徵之外，還有口周圍蒼白(circum-oral pallor)、帕氏線(pastia line，在手肘摺皺處有時成線狀紅疹，稱之)、皮膚劃痕徵(+)。由於有炎症細胞浸潤和上皮細胞沿毛囊周圍堆積，高出皮面、紅色、堅實像粟粒子樣散佈於充血性皮膚上，稱之為粟粒疹(acne albida)。有時由於皮膚不清潔或汗腺分泌旺盛，致使毛孔阻塞、形成汗皰，散佈於充血性皮疹上，稱汗皰疹(pompholyx) (典型猩紅熱皮疹)。猩紅熱皮疹致使患兒皮膚劇烈瘙癢。
3. 恢復期(約7d)
   　　 出疹期後，全身中毒症狀逐漸好轉，體溫漸正常，最後發生皮膚脫皮。脫皮過程可持續 2~4 週，尤其在指尖處脫皮最明顯。先出疹的地方，先退疹。病情越重，皮疹越重，最後的脫皮亦越重。

　　猩紅熱併發症有：中耳炎、頸部淋巴結炎及鼻竇炎等；致療不徹底則可造成風濕熱、風濕性心臟病或腎絲球腎炎。 　　當符合下列任2項時，即可確立為猩紅熱：

1. 出現下列症狀：急性發燒、咽痛或皮膚感染炎症，出現典型的皮疹及脫皮現象。
2. 最重要的實驗室檢查是扁桃腺、喉頭或皮膚分泌物培養出A群乙組溶血性鏈球菌。
3. 血清中鏈球菌抗體會明顯上升。

1. 外科性猩紅熱：患者的皮膚上膿胞或傷口是由會產生紅疹毒素的Streptococcus或staphylococcal aureus感染引起的，也會造成皮膚紅疹，但不會像一般猩紅熱時出現的咽喉或扁桃腺的變化。
2. 葡萄球菌性猩紅熱(staphylococcal scarlet fever)是由staphylococcal aures釋放紅斑毒素引起，全身中毒症狀重，發亮的紅斑及明顯脫皮為特徵，表現很像猩紅熱，注意鑑別。
3. 傳染性紅斑(erythema infectiosum)：常見於春季的4~12歲兒童，潛伏期為5～14天。可能致病菌是Human parvovirus。主要是面部有蝶形水腫性、邊界清楚的紅斑；全身症狀輕微，如低熱、咽痛、眼結膜及咽部充血。皮疹首先出現在面頰部，2天後逐漸在軀幹、臀部及四肢出現對稱性、邊界清楚的花邊狀或網狀斑丘疹，為本病特徵；皮疹不發生於口唇周圍。皮疹消退後不脫皮。預後良好。

1. 猩紅熱的抗菌治療越早越好，首選Benzylpenicillin或benzathine penicillin(屬長效型penicillin)，IM或IV，療程10d。研究表明，療程5d，有20%患者咽部病原未能完全清除；療程7~10d時可達100%。對Penicillin過敏者可改用Erythromycin、Clindamycin或Cephalosporin。
2. 除抗生素治療之外，對症治療和支持治療對病情的恢復也有幫助，如止癢、超音波霧化(ultrasonic nebulization)、補充足夠維生素、水、電解質等。
3. 按相應併發症處理。

　　消除傳染原、切斷傳播途徑和預防A群乙組溶血性鏈球菌所致的咽峽炎是嚴以預防猩紅熱的根本方法。目前尚無對猩紅熱的免疫疫苗，對密切接觸的患兒，使用Benzylpenicillin、Clindamycin或Erythromycin有短暫的保護作用。

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