內科-心音,臨床醫學教室-高點醫護網
高點醫護網

篇名
內科-心音,臨床醫學教室
重要考點
全收縮期雜音在VSD、MR外、TR都可聽到。辨別S1及S2最簡便的方法是:與橈動脈一起跳動的是S1。S2 fixed splitting 是ASD確診的體徵。上背部兩肩胛骨中央部位收縮期雜音是主動脈縮窄症(coarctation of aorta)。本章節非常重要喔，每年必考!
說明
(重點整理)

一、四大聽診區：

  1. 二尖瓣區(Mitral area)：位於心尖部(apex)
  2. 三尖瓣區(Tricuspid area)：位於胸骨左緣第4肋間(sternum low 1/3 )
  3. 主動脈瓣區(Aortic area)：胸骨右緣第2肋間(2-RSB at right sternal border)
  4. 肺動脈瓣區(Pulmonary area)：胸骨左緣第2肋間

二、正常心音：

  1. S1：心臟收縮時，二尖瓣關閉所產生的聲音，與橈動脈(radial artery)搏動一致。
  2. S2：心舒張時，主動脈瓣關閉所產生的聲音。

 

S1

S2

時相

心室等容
收縮期

心室等容
舒張期

EKG

QRS complex開始後0.02~ 0.04秒

T wave終末

產生機制

二尖瓣和三尖瓣關閉

血液突然減速，主動脈瓣和肺動脈瓣關閉

聽診特點

音調

較低鈍

較S1音高

聲音大小

較響

較S1弱

持續時間

0.1秒

0.08秒

最響部位

心尖部

心底部

臨床意義

正常成分

正常成分

 

S3

S4

時相

心室快速
充盈期

心室舒張
末期

EKG

T wave後0.12~ 0.18秒

QRScomplex前0.06~0.08秒

產生機制

血液衝擊心室壁的房室瓣、腱索、乳頭肌

心房收縮，房室瓣及腱索突然緊張

聽診特點

音調

低鈍而重濁

低鈍而沉濁

聲音大小

弱

弱

持續時間

0.04秒

0.04秒

最響部位

左側臥位或仰臥位時心尖部及其內上方

左側臥位或仰臥位時心尖部及其內部

臨床意義

部分正常兒童及青少年。若有嚴重左室功能障礙或不穩定性心絞痛時伴有S3者，則須在48小時內做PTCA

正常情況下聽不到; 有時正常老人可有S4

三、額外心音：

病變

聽診部位
最明顯處

舒張早期
奔馬律
(protodiastolic gallop)
(病理性S3)

左室奔馬律在心尖部及其內上方；右室奔馬律在胸骨右緣第5肋間

舒張晚期
奔馬律
(房性奔馬律)

心尖部內側

開瓣音(opening snap)

心尖內側

收縮早期
噴射音
(early systolix ejection click)

胸骨右緣第2~3肋間或胸骨左緣第2~3肋間的

收縮中晚期噴射音(Mid-late systolic click)

心尖部~胸骨左緣第3~5肋間(3-5 LSB)


病變

心音特性

舒張早期
奔馬律
(protodiastolic gallop)
(病理性S3)

是由於心室舒張早期負荷過重及心肌順應性降低，導致血液充盈時引起室壁震動，是心肌嚴重受損、嚴重心功能不全的重要體徵。高音調、低強度

舒張晚期
奔馬律
(房性奔馬律)

實為增強的S4。是心室舒張末期壓力增高及心肌順應性降低，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產生的異常心音。音調較舒張早期奔馬律為低，強度也較弱。常見於心室肥厚引起的心臟病，如高血壓，肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠狀動脈心臟病

開瓣音(opening snap)

在S2後0.07秒。常見於二尖瓣狹窄。因為舒張早期血液自左心房流入左心室時，讓彈性尚好的瓣葉迅速開放後又突然停止，導致瓣葉振動引起拍擊樣聲音。

收縮早期
噴射音
(early systolix ejection click)

在主動脈或肺動脈壓力增高情況下，心室射血導致主動脈或肺動脈突然緊張而發生振動所致；或是主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄情況下，心室射血使瓣膜開啟突然受限產生震動而發出聲音。高調、短促、清脆音。主動脈噴射音常見於主動脈瓣狹窄、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈縮窄、高血壓

收縮中晚期噴射音(Mid-late systolic click)

二尖瓣在收縮中晚期脫入左心房，引起瓣葉或腱索突然拉緊而產生張帆樣聲音，常見於二尖瓣脫垂(MVP)

四、心雜音：一般出現在瓣膜狹窄或閉鎖不全、狹窄血管，或先天性缺損時，如：

病變

聽診部位
最明顯處

二尖瓣閉鎖不全(MR)

心尖部

主動脈瓣閉鎖不全(AR)

胸骨右緣第2肋間(2-RSB)

心房中隔缺損(ASD)

胸骨左緣第2肋間(2-LSB)

心室中隔缺損(VSD)

胸骨左緣第4~5肋間(4,5-LSB)

動脈管未閉(PDA)

胸骨左緣第2肋間(2-LSB)


病變

雜音特性

二尖瓣閉鎖不全(MR)

高音調、全收縮期雜音(holosystolic murmur，HSM或pansystolic murmur，PSM)，可放射到左腋下 (left axillary radiation)；若MR合併MVP時，則為收縮中晚期噴射音合併收縮晚期雜音(稱二尖瓣脫垂症候群)

主動脈瓣閉鎖不全(AR)

舒張早期吹風樣(blowing)雜音(early diastolic murmur，EDM)

心房中隔缺損(ASD)

第2心音固定性分裂( S2 fixed splitting)

心室中隔缺損(VSD)

高音調、全收縮期雜音(HSM或PSM)，不放射到左腋下

動脈管未閉(PDA)

高音調、連續性雜音


(註)第二心音分裂：

正常情況下，吸氣時venous return到右心較多，所以右室排空時間長，肺動脈瓣關閉略延遲，而左心回流血液未增加，故使主動脈瓣與肺動脈瓣關閉時間上略有稍稍差異，大於0.03秒以上則可聽到第二心音分裂。呼氣時分裂音消失。青少年和兒童在胸骨左緣第2~3肋間最明顯，為生理性分裂(physiologic splitting)。

但ASD時，因第二心音分裂不受吸氣或呼氣的影響，則心音兩個成分間的時距相對固定，為固定性分裂(fixed splitting)。
相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<96-1-23>一位40 歲女性病人，5 年前因嚴重風濕性心臟病，二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。最近半年來，病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25 cmH2O，明顯V 波，左胸骨下緣有Gr 3/6 全收縮期雜音（pansystolic murmur），無舒張期雜音，肝腫大並可摸到搏動。下列診斷何者最可能？

  1. severe tricuspid regurgitation
  2. severe mitral regurgitation
  3. severe mitral stenosis
  4. severe aortic stenosis
解答：A

(說明)

組成

形成機制

異常狀況

A wave

右心房收縮時房內壓升高所致，在第一心音與頸動脈脈搏之前(相當於EKG:P wave)

(1)a波沒有出現：Af
(2)巨大a波：Ⅲ∘AVB

X descent

右心房舒張

--

C wave

心室收縮時，三尖瓣關閉，心房內壓上升所形成(相當於EKG: QRS complex wave)

(1)大c波：三尖瓣閉鎖不全
(2) c過長：AVB可能性

V wave

三尖瓣關閉，腔靜脈血回流，右心房填充

大v波：三尖瓣閉鎖
不全

Y descent

三尖瓣打開，右心房排空

--

<97-1-22>一位16歲男性，體檢時發現胸部X光肺動脈血管陰影擴大，心臟大小正常，理學檢查聽診在左邊第2肋間有2/6度收縮期心雜音，第2心音呈固定分裂音（fixed splitting），則最可能的診斷是：

  1. 肺動脈瓣狹窄
  2. 主動脈瓣狹窄
  3. 心室中隔缺損
  4. 心房中隔缺損
解答：D

<96-2-33>下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見：

  1. S1 accentuation
  2. pre-systolic murmur
  3. systolic murmur
  4. opening snap
解答：C

<98-1-7>下圖為一位37歲女性聽診之心音圖，其可能診斷為：

  1. 開放性動脈導管
  2. 僧帽瓣狹窄
  3. 肺動脈瓣狹窄
  4. 僧帽瓣脫垂

解答：D

<98-1-17>下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標？

  1. 出現Austin-Flint murmur
  2. 全程早期心舒期心雜音（early diastolic blowing murmur）強度增加
  3. 第一音（S1）加強
  4. 脈壓＞1/2心縮血壓
解答：C

<98-2-4>一位30歲男性近來易喘，且有高血壓病史，理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示左心室肥厚，胸部X光片顯示有肋骨凹痕（rib notching）。最有可能的診斷為何？

  1. 心房中隔缺損（atrial septal defect） 
  2. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
  3. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus） 
  4. 主動脈狹窄（coarctation of the aorta）
解答：D

<99-1-8>一位58歲女性病人因最近一個多月下肢水腫逐漸嚴重而住院。病人的病史包括高血壓、高血脂、糖尿病合併周邊動脈疾病導致兩腳腳趾切除，以及陳舊性心肌梗塞。最近晚間躺平會喘，夜尿增多。身體檢查可聽見S3、S4，兩側肺部有明顯的濕囉音，頸靜脈怒張。這次入院檢查BUN 60 mg/dL，creatinine 2.5 mg/dL，一個月前BUN 34 mg/dL，creatinine 1.2 mg/dL。下列敘述何者最不正確？

  1. 病人的體液過多，必須使用利尿劑增加排尿量
  2. 病人的腎功能惡化可能是腎後（post-renal）因素導致，應置放導尿管解除可能的尿路阻塞
  3. 病人的腎功能惡化可能是心臟衰竭導致，應仔細評估心臟功能
  4. 病人的腎功能惡化可能是藥物使用不當所致，應詳問用藥紀錄
解答：B

<100-2-1>你（妳）是位急診醫師，60歲的李先生因近日逐漸惡化的呼吸困難至急診就醫，理學檢查發現血壓138/80 mmHg，心跳96/分，呼吸20/分，未給予氧氣時的血氧濃度為90%，頸靜脈怒張，有第三心音，在心尖有第三度的泛收縮期心雜音（grade III/VI pansystolic murmur over apex），雙側肺囉音（crackles），及下肢水腫。關於李先生病情及處置下列何者錯誤？

  1. 應為失代償心衰竭（decompensated heart failure），可能合併肺水腫（pulmonary edema）。初步處置為LMNO，即利尿劑（loop diuretics: furosemide），硝化甘油（nitroglycerin），氧氣。Morphine可視情況給予
  2. 應探尋心衰竭病因及其惡化因數：如病史詢問（過去病史，藥物順從性，飲食，感染…），做心電圖（心肌缺氧或心律不整），測心肌酵素（心肌梗塞），心臟超音波（瓣膜性心臟病），測CBC（貧血，感染），甲狀腺功能等
  3. 可開始使用ACEI（Angiotensin-converting enzyme inhibitor），或ARB（Angiotensin II receptor blocker）
  4. 儘快開始使用乙型交感神經阻斷劑（β-blocker）
解答：D

<100-2-9>一位30歲男性病人，多次測量血壓，兩側上臂為160/50至150/40 mmHg之間，兩側下肢為170/40至160/40 mmHg之間。心臟聽診有第三級舒張期雜音（Gr 3/6 diastolic blowing murmur）。下列那一種病症最有可能？

  1. 主動脈狹縮（Coarctation of aorta） 
  2. 腎動脈狹窄（Renal artery stenosis）
  3. 本態性高血壓（Essential hypertension） 
  4. 主動脈瓣膜閉鎖不全（Aortic regurgitation）
解答：D

<101-1-1>一位36歲女性主訴行動時氣促，理學檢查可聽到固定分裂性第二心音（fixed splitting of second heart sound），在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音，心電圖顯示右偏軸，下列何種診斷最有可能？

  1. 心室中隔缺損（ventricular septal defect） 
  2. 心房中隔缺損（atrial septal defect）
  3. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus） 
  4. 主動脈狹窄（coarctation of the aorta）
解答：B

<101-1-2>承上題，下列那一項是該疾病造成第二心音分裂的原因？

  1. 因右心出路血流增加，肺動脈瓣延後關閉 
  2. 因右心出路血流減少，肺動脈瓣提早關閉
  3. 因左心出路血流增加，主動脈瓣延後關閉 
  4. 因左心出路血流減少，主動脈瓣提早關閉
解答：A

<101-1-6>在下列何種疾病會聽到全收縮期雜音（holo-systolic murmur）？

  1. 心房中隔缺損（atrial septal defect） 
  2. 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
  3. 肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis） 
  4. 開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）
解答：B
關鍵詞
心音、收縮期雜音、ASD、二尖瓣、三尖瓣、主動脈、肺動脈、正常心音、固定性分裂、心房、額外心音、心臟病
上一篇
婦產科-Asherman’s syndrome,臨床醫學教室
下一篇
小兒科-脫水,臨床醫學教室


  • 1

  • 2

  • 3

  • 4

  • 5