內科 Case 13

今日案例： 某男童，5歲，C/O：右肘部痛2h ...

　　某男，5歲，兩小時前於遊玩時向前跌倒，手掌著地後不斷哭鬧。哭訴左肘部疼痛，不敢活動右上肢。急診理學檢查發現R. elbow處於半屈位，向後突出，腫脹明顯，有皮下淤斑(petechia)，局部明顯壓痛(tenderness)。肘前方可摸到骨折近端，肘後三角關係正常。右橈動脈(R. radial a.)搏動稍弱，右手感覺正常。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查？
五、治療的原則為何？

1. 右肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)
2. 診斷根據如下：
   (1) 該型骨折好發於10y/o以下的兒童。
   (2) 有明顯的受傷病史。
   (3) 一般症狀：腫、痛及功能障礙，並可摸到骨折近端。
   (4) 肘後三角關係正常。
3. 必須與肘關節後脫位(posterior dislocation of elbow joint)相互鑒別。
4. 為明確診斷，需要進一步做以下檢查：
   右肘側位元 X-ray (目的：瞭解骨折線的位置和骨折移位的情況，並可以明確診斷。)
5. 治療原則：
   手法復位(屈肘位)後側石膏固定4~5週。

　　肱骨髁上骨折(Supracondylar Fracture of the Humerus)是指肱骨幹與肱骨髁的交界處發生的骨折。 　　前為冠狀窩，後為鷹嘴窩(olecrane fossa)，其間僅一層薄骨質。肱骨髁周圍有肱動脈(brachial a.)、正中神經(median N.)、尺神經(ulnar N.)、橈神經(radial N.)，骨折時容易損傷。

1. 多見於10y/o以下兒童；
2. 分為伸直型(占90%以上)和屈曲型；
3. 易損傷vessles、nerves；
4. 易出現缺血性肌攣縮(Volkmanns ischemic contracture，VIC)；
5. 易出現elbow inversion or eversion malformation(30～57%)；
6. 可造成elbow joint stiffness(fixation 超過4週)。

【註1】	提攜角：10 ° ~ 20 °，又稱外翻角，大於該角稱肘外翻，小於該角稱肘內翻。
【註2】	前傾角：30° ~ 50°
【註3】	Volkmanns ischemic contracture(VIC)是Volkmann 1881年首先提出，指elbow及forearm fracture或soft tissue lesion處理不當，特別是external fixation過緊所致前臂骨筋膜室內壓力急劇增高，肌肉內的血液供應中斷，發生肌肉壞死及神經損壞。一般而言，前壁骨筋膜室內組織正常壓力為9mmHg，當壓力升至65mmHg，組織內的血循環完全中斷。間室內神經組織缺血12～ 24hr，會發生永久性功能損壞。間室內肌肉組織缺血4hr則發生肌肉功能改變，缺血12hr會造成永久性肌壞死。另外，也可能因為組織缺氧進行的無氧酵解，產生大量酸性代謝產物，發生無菌性炎症，並因產生大量毒性介質而造成全身的損害，如心律紊亂等。

伸直型肱骨髁上骨折移位特點：由近端→向前下；遠端→向後上；橈側偏移或尺側偏移。

• 一般有外傷史；
• 有一般症狀：腫、痛、功能障礙；
• 特有體徵：肘向後突出，半屈位畸形。
• 肘後三角關係正常；
• 合併症：神經血管損傷，缺血性肌攣縮，可出現5P 症狀及爪形手(即Pain、Pallor、Paresthesias、Pulseless、Paralysis)；
• X-ray 檢查：確定骨折和移位，注意肘部骨骺；
• 治療方面要求解剖復位：
  1. 手法復位、外固定(external fixation)適用於：
     (1)無移位或輕移位者：石膏固定或三角巾懸吊 2 ~ 3 週；
     (2) 移位明顯、腫脹不重、無血管損傷者，可行手法復位、石膏固定 4 ~ 5 週。
  2. 先骨頭牽引(traction)、再復位適用於：
     傷後時間長(1 ~ 2 天)，局部損傷重，腫脹嚴重，並有水泡形成者：臥床休息，抬高患肢或做尺骨鷹嘴懸吊牽引(1 ~ 2 kg)，3 ~ 5 天消腫後再復位。
  3. 手術復位、內固定(internal fixation) 適用於：
     (1) 手法復位失敗；
     (2) 開放性骨折；
     (3) 合併 vessel & nerve lesion。(內固定方法包括：加壓螺釘、鋼釘固定…等)
  4. 復健治療

下面，我們總結一下肱骨髁上骨折與肘關節脫位的不同點，這很重要！

肱骨髁上骨折	肘關節脫位
肘關節部分或不能活動	肘關節不能活動
上臂短縮	上臂正常
前臂正常	前臂短縮
肘後三角無變化	肘後三角有變化

最後，我們簡單回顧一下影響骨折癒合的因素(Factors Affecting Bone Healing)：

1. 全身因素
   (1) 病人的年齡
   (2) 健康情況的影響
2. 局部因素
   (1) 骨折類型和數量
   (2) 軟組織損傷的程度(degree of soft tissue injury)
   (3) 骨折部位的血液供應(blood supply)
   (4) 軟組織的嵌入(soft tissue intercalation)
   (5) 感染(infection)
3. 治療方法的影響
   (1) 反復多次手法復位
   (2) 切開復位時破壞血液供應
   (3) 當開放性骨折清創時摘除過多碎骨片
   (4) 骨牽引過度、分離或血管痙攣
   (5) 骨折固定不牢而幹擾骨骼生長
   (6) 過早或不適當的功能鍛煉

　　此次就掌握伸直型肱骨髁上骨折和影響骨折癒合的因素，下回我們繼續歸納骨折一些考試重點，請大家把上述的知識點記住喔!

左肘部、右上肢、腫脹、骨折、右橈動脈、髁上骨折、缺血性肌攣