內科 Case 6

今日案例： 某男，41歲。因咳嗽1個月，咳血絲痰1週求診。Chest X-xay顯示右上肺腫塊陰影...

　　某男，41歲。因咳嗽1個月，咳血絲痰1週求診。1個月前刺激性咳嗽，但無痰，近1週來有咳少量白痰，偶而痰中帶有血絲，無發熱，無胸痛。Chest X-xay顯示右上肺腫塊陰影，約3.5×3.0cm，曾經抗生素及抗發炎治療10天，但複查Chest X-xay腫塊無縮小跡象。發病以來體重已減輕5公斤。 既往喜抽煙20多年，8-9#/d。 vital sign：T：36.7℃，P：75／min，R：20／min，BP：115／80mmHg。
血液檢驗：血RBC 4.25×1012／L, Hb 12.6g／dl，PLT 237×109／L, WBC 5.91×109／L (N%:64%, LY%29.9%)。 一. 初步診斷？
二. 須與哪些疾病做出鑒別診斷？
三. 進一步檢查項目為何？
四. 治療原則為何？ 一. 初步診斷：
右上肺占位性病變待查：原發性肺癌？

1. 有肺癌誘因：吸煙史20多年，5~7#/d；
2. 不明原因刺激性咳嗽1個月，血絲痰1週；
3. Chest X-ray提示右上肺3.5×3.0cm陰影；
4. 有腫瘤消耗症狀：體重減輕5公斤。

二. 鑑別診斷：

1. 肺結核：常發生於青年，好發在肺上葉尖部或下葉背段，X-ray常另有散在性的結合病竈，該病患中年男性，X-ray示孤立性腫塊影，基本可排除肺結核，但注意肺癌與肺結核合併存在的可能，故需行進一步檢查。
2. 肺部炎性腫塊：血液常規正常，曾抗生素及抗發炎治療，10天後複查Chest X-ray腫塊無縮小，故此病可能性極小。
3. 肺良性腫瘤：臨床上常無症狀，Chest X-ray顯示應是接近圓形陰影，邊界清楚。該病患有咳嗽及咳血絲痰，但不能排除，需行進一步檢查。

三. 進一步檢查項目：

1. 胸部CT；
2. 纖維支氣管鏡或胸部CT引導之下，在病竈部位做細針穿刺活檢＋病理學檢查；
3. 痰細胞學檢查；
4. 腹部超音波（查看有無轉移性病變）。

四. 治療原則：

1. 手術治療：右側肺切除+肺淋巴結清掃術；
2. 根據病理類型：術後化學治療、放射線療法。

　　治療策略常因人而異，治療方法也因肺癌分期<註>、病理分型及個人的健康情況而有所不同。治療的主要目標就是根除腫瘤。若不能達到這個目標，則就必須盡量延長病患的壽命，使病患症狀減輕、並提高其生活品質。

【註】

請記住，最新的肺癌TNM分期（UICC 2009版） 隱匿期(occult carcinoma) Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0 Ia 期 T1 N0 M0 Ib 期 T2a N0 M0 IIa 期 T2b N0 M0，T1 N1 M0，T2a N1 M0 IIb 期 T2b N1 M0，T3 N0 M0 IIIa 期 T1-2 N2 M0，T3 N1-2 M0，T4 N0-1 M0 IIIb 期 T4 N2 M0，Tany N3 M0 (即T4，N2；any T，N3) IV 期 Tany Nany M1 (即 any T，any N，M1) 為了治癒癌症，常常需要將多種局部或全身性的治療方式合併使用。包括： (1)手術切除、(2)放射線治療、(3)化學治療、(4)生物治療。 手術切除：適用於初期肺癌患者。 放射線治療：以一種局部性治療方式，著重在症狀控制(如咳血或局部肺葉塌陷)及術後預防復發。每天照射一次，每週連續照射五天，連續數週。最新進展是光動力治療(Photodynamic therapy)。另外，可與化學治療合併使用，以提升晚期肺癌的局部治療。 化學治療：對小細胞肺癌治療之效果最佳。主要著重在全身性癌細胞的控制。可當作手術的輔助治療，甚至可合併放射線治療與荷爾蒙合併應用，以維持其療效。晚期不能手術或治療後復發者也可考慮。最新進展是荷爾蒙治療。 生物治療：免疫治療，腫瘤細胞定向劑。

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