外科-顱腦損傷

　　外界暴力傳遞到頭顱引起的損傷，包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。 分類：
1. 頭皮裂傷(scalp laceration)；
2. 頭皮下血腫(subcutaneous hematoma)；
3. 帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma)；
4. 頭皮撕脫傷(scalp avulsion)。
【註】頭皮分 5 層，包括皮層、皮下層、帽狀腱膜下層、帽狀腱膜層、顱骨膜。 （一）分類：

1. 顱蓋骨骨折: 分線樣骨折與凹陷性骨折
2. 顱底骨折: 包括顱前窩、顱中窩、顱後窩骨折

（二）凹陷骨折的手術指征

1. 骨折位於腦皮層區或有局部性神經系統損傷和癲癇者；
2. 凹陷骨折陷入＞lcm；
3. 大面積骨折片陷入顱腔，CT:腦中線結構移位，有腦疝(hernia)可能；
4. 開放性粉碎性骨折片插入（易致感染）；
5. 矢狀竇受壓迫。

（三）線行骨折

骨折部位	主要症狀
顱前窩骨折	鼻出血、眼眶周圍廣泛淤血斑（“熊貓眼”）以及廣泛球結膜下淤血斑等表現；如鼻子聞不到香味或臭味，是嗅神經受損；鼻孔流出帶血性的腦脊髓液(CSF)。
顱中窩骨折	有口眼歪斜，說明面神經受損；耳後軟組織有瘀血，耳聾、耳鳴，可能是聽神經受損；有時耳內有血、腦脊液流出。
顱後窩骨折	可出現呼吸、心跳和意識異常，四肢抽搐，在頸部可見瘀血或血腫。

（一）分類：

1. 按病理性質：可分開放性損傷、閉合性損傷。
   【註】以硬腦膜是否撕裂為標準劃分，目的是在於是否存在受傷後感染的問題。
2. 按傷情
   

   輕型	傷後僅有短時期腦功能障礙，無器質性損傷，例如：腦震盪
   中型	顱骨骨折、腦挫裂傷等器質性損害
   重型	腦幹損傷，外傷性顱內血腫

（二）原發性與繼發性腦損傷：

	定義	舉例
原發性腦損傷	指暴力作用於頭部時立即發生的腦損傷	腦震盪、腦挫裂傷、原發性腦幹損傷
繼發性腦損傷	指受傷一段時間出現的腦受損病變	腦水腫、顱內血腫

區別二者有重要臨床意義：前者無需開顱手術，後者需及時開顱手術。

1. 腦震盪
   (1) 有頭部外傷史，傷後立即昏迷，清醒後神經系統檢查(-)；
   (2) 患者有逆行性遺忘，僅訴頭痛頭暈、噁心嘔吐、失眠及記憶力下降等；
   (3) 腰椎穿刺、頭顱x-ray及CT等檢查(-)。
2. 腦挫裂傷
   (1) 昏迷持續半個小時以上；
   (2) 傷後立即出現局部性神經系統sign，如hemiplegia、aphasia、嗅覺喪失等；
   (3) 腰椎穿刺、CT掃描發現蛛網膜下腔出血(+)。
3. 腦幹損傷
   (1) 傷後持續昏迷12h以上；
   (2) 兼有大腦強直或雙側錐體束(+)，vital sign紊亂，瞳孔大小不規則，體溫調節障礙。
4. 硬膜外血腫
   發生機轉：
   腦膜中動脈撕裂最常見，其次為靜脈竇（上矢狀竇、橫竇）和板障靜脈出血。}
   依據：
   (1) 典型臨床過程為“清醒—昏迷”或“昏迷—清醒—再昏迷”之（中間清醒期）；
   (2) 一側（血腫側）瞳孔散大，對光反射消失，散大前常有短時縮小，但對光反射遲鈍；
   (3) 血壓升高、脈搏減慢、呼吸慢而不規則等Vital sign變化；
   (4) 一側（血腫對側）肢體癱瘓或錐體束徵象(+)；
   (5) CT表現為雙凸鏡形（即梭形）高密度影，伴軟組織腫脹。
5. 硬膜下血腫
   顱內血腫中最常見者，常呈多發性或與別的血腫合併發生。
   (1) 青壯年由於血腫的壓迫，使腦靜脈回流發生障礙，引起腦水腫，產生顱內高壓症狀；
   (2) 老年患者，因腦萎縮導致顱內間隙相對增大，顱內高壓症狀相對較輕，出現智力障礙、記憶力減退等；
   (3) CT表現為新月形高密度影。
6. 腦內血腫
   臨床表現為進行性意識障礙為主；CT表現為在腦挫裂傷局部附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度血腫影，同時可見血腫周圍的低密度水腫區。

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