小龍醫師館

耳鼻喉科-鼻竇炎,臨床醫學教室

每個人都有四對鼻竇，其中上頷竇是體積最大的。上頜竇、前組篩竇、額竇的竇口均位於中鼻道；後組篩竇開口於上鼻道；蝶竇開口於上鼻道後上方的蝶篩隱窩。掌握四種急性鼻竇炎的特徵。熟悉鼻竇炎與鼻炎的鑑別要點。

鼻竇(nasal sinuses)是鼻腔周圍顱骨中方的一些含氣空腔，每個人都有四對鼻竇，根據所在的頭骨部位而命名。這四對鼻竇的名稱分別是：

1. 上頷竇(Maxillary Sinus)：位於上頷骨，是四對鼻竇中體積最大的一對。平均容積約13ml，有五個壁。
2. 額竇(Frontal Sinus)：位於眼睛之上的額骨。
3. 篩竇(Ethmoid Sinus)：位於眼睛和鼻之間的篩骨，並向後通往頭顱。是4組鼻竇中解剖關係最複雜、變異最多的。發育過程中，篩竇是最先到達成人的大小。
4. 蝶竇(Sphenoid Sinus)：位於蝶骨體內，居鼻腔最上後方。

依照竇口引流的位置和方向以及各個鼻竇的位置，又將鼻竇分為前、後兩組：

1. 前組鼻竇包括：上頜竇、前組篩竇、額竇，其竇口均位於中鼻道。
2. 後組鼻竇包括：後組篩竇開口於上鼻道；蝶竇開口於上鼻道後上方的蝶篩隱窩。

1. 減輕頭顱骨前方的重量
2. 幫助吸入的空氣在到達肺部之前，可以溫暖和濕潤空氣
3. 幫助增強發聲時的共鳴。
4. 當臉部受到襲擊時，可以當作一個力量的緩衝，具保護重要器官的作用。
5. 保溫促熱作用。

鼻竇炎性疾病按病程可分為急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎。

急性鼻竇炎（acute suppurative sinusitis）是鼻竇黏膜的急性化膿性炎症，重者可累及骨質，多繼發於急性鼻炎。

一、臨床表現

1. 全身症狀：成人症狀較輕，可有低熱、畏寒、食欲不振及全身不適等症狀。兒童症狀較重，除呼吸道症狀之外，尚也可出現嘔吐、腹瀉等症狀。
2. 局部症狀
   1. 鼻塞：呈持續性，因鼻黏膜充血、腫脹所致
   2. 嗅覺異常：由於鼻腔黏膜腫脹，使微粒不能到達嗅區，可出現暫時的嗅覺障礙。黏膜腫脹消除後，嗅覺可以恢復。篩竇炎常使嗅覺明顯減退，甚至消失。
   3. 鼻分泌物增多：分泌物呈黏性或膿性，量多。前組鼻竇炎易向前鼻孔排出，部分流向後鼻孔；後組鼻竇炎流向鼻咽部。牙源性上頜竇炎，分泌物常有腐臭味。
   4. 局部疼痛和頭痛：前組鼻竇接近頭顱表面，其頭痛多在額部及患側局部；後組鼻竇在頭顱深處，其頭痛多在頭頂、顳部或後枕部。

二、理學檢查及輔助檢查

1. 局部紅腫及壓痛：前組急性鼻竇炎由於接近頭顱表面，其病變部位的皮膚及軟組織可能發生紅腫；由於炎症波及骨膜，故在其竇腔相應部位有壓痛。後組急性鼻竇炎由於位置較深，表面無紅腫或壓痛。
2. 鼻腔檢查：鼻黏膜充血腫脹，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅溝等處明顯。前組鼻竇炎可見中鼻道積膿，後組鼻竇炎可見嗅溝積膿。
3. 體位引流：如疑為鼻竇炎，鼻道未查見膿液，可行體位引流試驗，以助診斷。
4. X-ray或鼻竇CT scan：Waters view是最適宜檢測急性上頜竇炎的X-ray攝影位，鼻腔鼻竇冠狀位CT有助於診斷。鼻竇CT scan可清楚顯示鼻竇內黏膜增厚、鼻竇內有無分泌物積聚以及病變範圍。鼻竇X-ray不作為常規常見，因其重疊影像較多，常不準確。
5. 鼻內鏡檢查：用不同角度的鼻內鏡檢查鼻腔各部，可見到中鼻道、鼻竇口的情況。
6. 上頜竇穿刺沖洗：既有助於診斷，又可用於治療。對沖出的膿性分泌物可做細菌培養及藥物敏感測試。

三、診斷及鑒別診斷

1、各鼻竇炎的診斷要點：

1. 急性上頜竇炎(acute maxillary sinusitis)
   • 鼻塞較重且較持續。可有食欲不佳、煩躁不安、畏寒、發熱、精神萎靡等全身症狀。
   • 患者頰顳部疼痛，尤其是上頜竇前壁尖牙處明顯，上牙槽及牙根部痛，站立或久坐後加重，側臥位時使患側向上能減輕。嗅覺障礙輕。
   • 理學檢查可見患側面頰部有腫脹，尖牙、眶下、上牙槽處壓痛。鼻鏡檢查見中鼻道黏膜充血腫脹，內有大量膿液。
   • 影像學檢查可見上頜竇黏膜增厚，竇腔密度增高，有時可見液平面。
2. 急性額竇炎(acute frontal sinusitis)
   • 鼻塞較輕，有膿涕，疼痛多位於額部、眼眶及眶內上角。頭痛如果多發生於白天，到下午或傍晚會漸漸緩解。
   • 理學檢查可見患者內眥及上眼瞼腫脹。鼻鏡檢查見中鼻道前部有膿液流出。
   • 影像學檢查可見額竇腔彌漫性密度增高影，有時可見液平面。
3. 急性篩竇炎(acute ethmoiditis)
   • 鼻塞及嗅覺障礙都嚴重，有膿涕。前組者膿涕多流向前鼻孔，後組篩竇膿涕流向咽部。
   • 理學檢查可見患側內眥、鼻根部腫脹，壓痛點位於內眥深部。鼻鏡檢查見中鼻道及篩泡處充血最明顯，膿液多位於中鼻道及嗅裂。
   • 影像學檢查可見可見篩竇密度增高影。
4. 急性蝶竇炎(acute sphenoiditis)
   • 鼻塞症狀較輕，嗅覺障礙重。眼球深部疼痛，可放射至頭頂、枕部或耳後部。
   • 理學檢查可見中鼻甲紅腫，嗅裂有膿流向咽部。
   • CT scan提示蝶竇密度增高，並同時發現其他鼻竇的炎症反應（一般很少單獨發病）。

2、鑒別診斷

主要與急性鼻炎鑒別，見下表：

鼻炎	急性鼻炎	急性鼻竇炎
發病	多在受涼等誘因後發生	多在原發病的急性期或恢復期發生
病程	一般不超過週	可數週，並易轉為慢性鼻竇炎
症狀	噴嚏、黏膿涕，鼻塞	除前述外，以頭痛為主，有時壓痛
鼻腔分泌物量	由多至少，2周內消失	量多
鼻腔分泌物性質	漿液性轉黏膿性	黏膿性轉純膿性，牙源性者多有惡臭
前鼻鏡檢查	下鼻甲病變為主，無膿	下、中鼻甲及中鼻道病變明顯，有膿
局部壓痛或扣痛	無	常有
導管沖洗或穿刺	無膿	有膿
X-ray和CT	陰性	陽性

四、治療

預防感冒，及時治療急性鼻炎，鼻腔有分泌物時忌用力擤鼻，積極防治牙病。治療原則為控制感染，改善鼻腔的通氣引流，根治病因，預防轉變成慢性。

1. 全身治療：採用足量抗生素控制感染，若頭痛或局部疼痛劇烈可適當用鎮痛劑。
2. 改善鼻竇引流：常用1% ephedrine或oxymetazoline滴鼻或噴鼻。
3. 體位引流：促進鼻竇內分泌物的引流。
4. 物理療法：局部熱敷法、紅外線照射、超短波理療等。
5. 上頜竇穿刺沖洗術：宜在全身症狀消退、局部急性炎症基本控制後施行。沖洗後可注入抗菌溶液，每週1~2次，直至痊癒。

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis）是鼻竇黏膜的慢性化膿性炎症，常繼發於急性鼻竇炎。在臨床上以慢性上頜竇炎最多，常與慢性篩竇炎合併存在，如一側或兩側各鼻竇均有病變者，稱多鼻竇炎（polysiunsitis）或全鼻竇炎（pansinusits）。

一、臨床表現

1. 膿涕多：鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量不定，多流向咽喉部單側膿涕有臭味者，多見於牙源性上頜竇炎。
2. 鼻塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致，鼻塞常可導致暫時性嗅覺障礙。伴有鼻息肉時鼻腔可完全阻塞。
3. 頭痛：慢性化膿性鼻竇炎具有明顯局部疼痛或頭痛。前組鼻竇炎多表現在前額部和鼻根部脹痛或悶痛，後組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、顳部或後枕部。患有牙源性上頜竇炎時，常伴有同側上列牙痛。
4. 其他：常伴有慢性咽炎症狀，如痰多、異物感或咽喉疼痛等。若影響咽鼓管，亦可有耳鳴、耳聾等症狀。

二、常規檢查

主要有X-ray、CT scan、鼻咽纖維鏡及鼻內鏡等。

三、診斷及鑒別診斷

1、診斷要點

• 常表現為鼻塞、膿涕、嗅覺障礙、頭脹痛及全身不適。
• 鼻腔黏膜慢性充血、腫脹或肥厚。
• X-ray顯示竇壁黏膜增厚，竇腔混濁，透光度減低。

2、鑒別診斷

1. 慢性鼻炎：慢性鼻炎鼻涕不成綠膿性，亦無臭味，故觀察鼻涕的性質是關鍵。X-ray提示慢性鼻炎病變局限於鼻腔，而慢性鼻竇炎則鼻竇內可見有炎性改變。
2. 神經性頭痛：神經性頭痛患者易誤診為鼻竇炎，但該病患者基本沒有鼻部症狀，X-ray亦無異常。
3. 鼻竇癌：好發在老人，發病率男:女=2:1。研究顯示，可能與職業接觸(如木工、鎳工)或吸入有毒的物質，如戴奧辛、nitrosamine、香菸)有關。鼻竇癌以上頷竇癌最多。組織學以鱗狀上皮細胞癌最常見，其次是唾液腺癌，肉瘤中以惡性淋巴瘤最多見。早期症狀無特殊性，容易被誤診為慢性鼻竇炎或上頜牙科疾病而治療；發展到了末期而出現較惡性的表現，如複視、視力受損、張口困難、頸部腫塊、頭痛、腦神經受侵犯的癥侯。治療以「手術切除+手術後放射治療」為主。但最主要的問題是容易局部復發，尤其是手術後的前2年為復發的高危險期。

四、治療

治療原則為通暢鼻竇引流，去除病因。

1. 改善鼻竇引流：常用1%ephedrine或oxymetazoline滴鼻或噴鼻。
2. 鼻腔氣霧劑噴鼻：以局部用藥為主，可減輕鼻腔黏膜的水腫和炎症，促進
3. 鼻竇通暢引流。如budesonide等鼻噴劑。
4. 促進黏液稀化，易於排出，並有利於鼻腔黏膜纖毛功能的恢復。
5. 慢性上頜竇炎可反復上頜竇穿刺沖洗。
6. 負壓置換療法：適用于慢性全鼻竇炎的治療。
7. 物理治療：超短波透熱療法。
8. 功能性內視鏡鼻竇手術：清除鼻道竇口複合體的病變，開放和擴大竇口。

鼻竇炎、急性鼻竇炎