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風濕免疫科-乾燥症候群,臨床醫學教室

乾燥症候群是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，通常造成多器官損傷。根據研究，原發性乾燥症候群與HLA-B8和HLA-DW3有關。Schirmer試驗(＋)、唇腺活檢組織學檢查(＋)。本病目前尚無根治方法。

乾燥症候群（SjÖgren’s syndrome，SS)是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，通常造成多器官損傷。本病可以單獨存在，稱原發性乾燥症候群，而繼發於其他自體免疫病者，稱次發性乾燥症候群。當損害淚腺，導致腺泡萎縮淚液分泌明顯減少出現嚴重的角膜、結膜乾燥；當侵犯到我們的唾液腺、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜上皮時，則引起相應的臨床表現。

原發性乾燥症候群屬全球性疾病，發病率約1%～2%，好發於停經期或停經後女性，男女比為1∶9，發病年齡45～60歲，也可見於兒童，常侵犯到雙眼。

其病理機制主要是由於自身免疫的過度應答，造成大量淋巴細胞浸潤外分泌腺體，使腺體破壞，從而出現一系列臨床症狀。

本病可能是體染色體隱性遺傳疾病，也發生在具有HLA-DR3基因遺傳素質的人群中。大多學者認為，原發性乾燥症候群與HLA-B8和HLA-DW3有關，女性多見，僅包含有眼角結膜及口腔乾燥。次發性乾燥症候群則繼發於其他自體免疫性疾病，如RA、SLE等，多數患者血中RF↑，高免疫球蛋白血症(γ-globulin↑，多為IgM和IgG)，且出現抗淚腺 抗唾液腺、抗甲狀腺等特異性自身抗體，無明顯性別差異，與HLA-B8和HLA-DW3不相關。

一、局部表現

1. 口乾燥症：有70％～80％患者訴有口乾；約一半的患者出現齲齒與交替性腮腺腫痛，可伴有發熱；一部分人有舌頭痛、舌面乾裂、舌乳頭萎縮而變得舌面光滑，口腔粘膜易出現潰瘍與感染。
2. 乾燥性角結膜炎：因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現眼乾、有異物感、眼淚少等症狀。部分患者有眼瞼緣反覆化膿性感染、結膜炎、角膜炎等。
3. 其他：淺表部位如鼻、氣管、消化道、陰道的外分泌腺體均可受到侵犯，使其分泌較少而出現相應症狀。

二、系統表現

除口眼乾燥表現外，約有2/3患者可出現全身性系統損害。

1. 皮膚：病理基礎為局部血管炎，可以出現以下表現：
   • 過敏性紫癜樣皮疹：多見於下肢，可自行消退，遺有色素沉澱。
   • 結節紅斑，但較少見。
   • 出現雷諾現象，但多數不太嚴重，不致引起指端潰瘍或組織萎縮。
2. 肌肉與骨骼：關節痛較為常見。僅小部分表現有關節腫脹，多數不嚴重，且一過性。肌炎見於約5％的患者。
3. 腎：研究指出，約30％～50％患者有腎損害，主要累及遠端腎小管，表現為因I 型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現腎鈣化、腎結石及軟骨病。部分患者出現較明顯的腎絲球損害，表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症，甚至腎功能不全。
4. 肺：輕度者出現乾咳，嚴重者出現氣不足。肺部的主要病理為間質性病變，部分患者可出現彌漫性肺間質纖維化，其預後不佳。
5. 消化系統：胃腸道可因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現萎縮性胃炎、消化不良等症狀。約20%有肝臟損害。慢性胰腺炎常見。
6. 神經：侵犯周圍神經多見，不論是中樞神經或周圍神經損害，都與血管炎相關。
7. 血液系統：本病可出現白血球或血小板減少。

本症候群根據臨床表現和實驗室檢查，可明確診斷。

一、理學檢查

口腔症狀	眼部症狀	其他症狀
持續3月以上每日感到口乾，常常大量喝水，半夜起床喝水等	持續3月以上的每日不能忍受的眼乾	陰道乾澀
腮腺反覆或持續性腫大	感到反覆“砂子”吹進眼內的感覺或磨砂感	皮膚乾癢
吞咽乾燥食物有困難，必須喝水輔助	每日需用人工淚液3次或3次以上	腎小管酸中毒
齲齒，舌乾裂，口腔繼發真菌感染

二、輔助檢查

1. 眼部
   • Schirmer試驗(＋)：≤5mm/5min(正常人>5mm/5min)；
   • 角膜染色(＋)：雙眼各自的染點>10個；
   • 淚膜破碎時間(＋)：≤10秒(正常人>10秒)；
2. 口腔
   • 唾液流率(＋)：15min內只收集到自然流出唾液≤1.5ml(正常人>1.5ml)；
   • 腮腺造影(＋)：可見腺體造影劑外溢，呈點狀、球狀陰影；
   • 唾液腺核素檢查(＋)：唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；
   • 唇腺活檢組織學檢查(＋)：在4mm2組織內有50個淋巴球聚集，稱為一個灶，凡示有淋巴球灶≥1者為(＋)。
3. 尿PH：多次尿PH>6時，則有必要進一步檢查腎小管酸中毒相關指標。
4. 外周血檢測：血小板低下，偶見溶血性貧血
5. 血清免疫學檢查：
   • 抗-SSA抗體是本病中最常見的自身抗體，見於70％的患者；
   • 抗-SSB抗體是本病的標記性抗體，見於45％的患者；
   • 高免疫球蛋白血症，均為多克隆性，見於90％患者。
6. 其他：如chest X-ray、肝腎功能測定

如下列6項中至少有4項陽性時，有93.5%敏感性和94%特異性：

1. 眼症狀：下列3個項目至少出現1個項目。
   • 每天感到口乾持續3個月以上
   • 眼部常有砂粒感覺
   • 使用人工淚液至少3個月以上
2. 口腔症狀：下列3個項目至少出現1個。
   • 每天感到口乾至少有3個月以上
   • 持續或復發性唾液腺腫脹
   • 常常需要飲用液體
3. 眼受到侵犯時須確定下列2項試驗至少1項陽性：
   • Schirmer’S試驗(≤5mm/5min)。
   • 玫瑰紅試驗(≥4，根據van Bijsterveld scoring system)。
4. 病理組織學特徵。
5. 唾液腺：客觀依據必須符合下列3個試驗至少1項陽性。
   • 唾液腺閃爍掃描法；
   • 腮腺掃描圖；
   • 非刺激的唾液流(≤1.5ml/15min)
6. 自身抗體：自身抗體至少1項存在：
   • 對Ro/SS-A或La/SS-B抗體。
   • 抗核抗體(ANA)。
   • RF。

1. SLE
   乾燥症候群多見於中老年婦女，無顴部皮疹，口乾與眼乾較明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，出現高球蛋白血症，預後良好。
2. RA
   乾燥症候群的關節炎症狀遠不如RA嚴重，極少有關節骨破壞、畸形和功能受限。RA患者很少出現抗-SSA和抗-SSB抗體。
3. 其他：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口乾、唾液腺腫瘤。

本病目前尚無根治方法。主要是改善症狀、延緩組織器官損害的進展繼發性、控制感染。

1. 改善症狀
   • 減輕口乾：應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口乾的藥物如atropin等。保持口腔清潔，勤漱口，保持口腔濕潤。
   • 乾燥性角結膜炎：給予人工淚液滴眼。眼膏也可用於保護角膜，預防角膜損傷。
   • 補鉀：適用於有腎小管酸中毒、低血鉀性麻痹者。
   • 肌肉關節疼痛：可用NSAIDs。
2. 全身系統損害
   對合併有肌炎、神經系統、腎絲球腎炎、肺間質性病變、肝臟損害、血球低下，尤其是血小板等，則要給予類固醇(Prednisolone，GC)；對於病情進展迅速者可合用免疫抑制劑(immunosuppressive agent)，如Cyclophosphamide、Azathioprine (Imuran)等。出現有惡性淋巴瘤者應進行聯合化學治療。

本病預後較好，經恰當治療後大多可以控制病情，但停止治療又可復發。若出現進行性肺纖維化、中樞神經病變、腎絲球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者，預後較差。

乾燥症候群、局部血管炎、schirmer試驗、腮腺造影、唇腺活檢組織學檢查、抗-SSA抗體、抗-SSB抗體