感染性心內膜炎 (infective endocarditis ， AIE) 多發生於風濕性心瓣膜病、二尖瓣閉鎖不全、 主動脈瓣 閉鎖不全、先天性心臟病 ( 如 VSD ， PDA) 基礎病後， 高危險群包括常用靜脈注射藥物、剛接受心臟手術、留置有導管的，最常見的細菌是草綠色鏈球菌，約占 50% ， 但靜脈注射毒品者致病菌多為金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) 。
好記的口訣 ( FROM JANE ) ： Fever 、 Roths spots 、 Oslers nodes 、 Murmur 、 Janeway lesions 、 Anemia 、 Nail hemorrhage 、 Emboli 。
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全身 |
持續發熱 (fever) 一星期以上，伴有乏力 (malaise) 、貧血 (anemia) 、脾腫大，晚期可見 杵狀指 (clubbing fingers) |
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心臟 |
由於贅生物 ( vegetations ) 生長以及瓣膜、腱索受到破壞，出現心雜音 ( A new or changing heart murmu ) ；其他可出現房性早搏、心房纖顫 (Af) 、 AVB ；晚期可發生心臟衰竭 |
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血管炎 |
皮膚、 |
由於感染或微栓塞，在四肢、眼結膜、口腔黏膜出現瘀點；在手掌或腳掌的皮下出現無痛性出血性紅斑或出血點 (Janeway lesion) ；在手指、趾掌面出現壓痛的結節 ( Oslers nodes ) ； 指甲下線狀出血 ( splinter hemorrhages ) ； Roths spots on the retina |
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腦血管 |
由於 細菌性動脈瘤破裂 →引起持續性頭痛或腦膜刺激症狀；腦栓塞可造成癱瘓、失明 |
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腦 |
腦膜腦炎： CSF 之 Pressure ↑， Protein 及 WBC ↑，氯化物或糖定量 normal |
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腎 |
由於細菌感染，抗原 - 抗體複合物在腎小球內沉積，引起腎小球腎炎 ( Glomerulonephritis ) ，嚴重者出現腎功能不全 |
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肺 |
胸痛、呼吸困難、咳血，甚至休克 |
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冠狀 |
急性心肌梗塞症狀 |
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脾 |
左上腹痛、發熱、局部摩擦音、腫大 ( splenomegaly ) |
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腸系膜 |
腹絞痛 、血便 |
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四肢 |
肢體疼痛、蒼白發冷，動脈搏動減弱或消失 |
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( 註 ) 小動脈炎時，可在指 ( 趾 ) 尖端掌面形成米粒大小、紫紅色、有壓痛的結節，稱 Oslers nodes ： painful subcutaneous lesions in the distal fingers 。
( 註 ) Janeway lesions ： painless hemorrhagic cutaneous lesions on the palms and soles 。
2009 年 ESC 公佈最新 IE 分類方法，已不是按照以前沿用多年分為急性 IE 、亞急性 IE 、慢性 IE ，而是按照感染部位及是否存在心內異物而分為四類：①左心自體瓣膜 IE ；②左心人工瓣膜 IE( 以一年為界，分早期和晚期 ) ；③右心 IE ；④器械相關性 IE 。這樣分類方法的主要目的是四類治療方案完全不同。
- 血培養：可發現病原菌，包括金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) 、鏈球菌 ( Streptococcus sp ) 、革蘭陰性桿菌 ( Gram-negative bacilli ) 、真菌 (Fungi) ，可隨生物瓣膜或人工瓣膜 (native-valve 或 prosthetic-valve) 、不同年齡、術後發生時間而有不同比例的分佈。 若血液培養陰性，也不能排除感染性心內膜炎診斷時 ，這時，應考慮其他特殊病菌，如 Bartonella sp. 、 Q fever 、 Chlamydia sp. 、 HACEK organisms 、 Legionella sp. 、 Brucella sp. ，但應先給予經驗性用藥。
- 心臟超音波 (TTE) 或經食道心臟超音波 (TEE) 檢查：可測量瓣膜上贅生物的大小、膿腫、人工瓣膜裂開 ( 包括瓣周漏、瓣膜搖擺等 ) 、瓣膜重度反流。 TEE 診斷 IE 的敏感性與特異性均高於 TTE 。
- EKG 檢查： Tachycardia 、 AVB 、 T wave change 等情況。
感染性心內膜炎診斷，依據 Duke criteria ，分成主要標準 (Major criteria) 及次要標準 (Minor criteria) 。必須符合 2 項 Major criteria ，或 1 項 Major criteria + 3 項 Minor criteria ，或 5 項 Minor criteria 。
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標準 |
項目 |
內容 |
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主要標準 |
血培養 |
兩套分開的血液培養長出 相同病菌 ( Typical microorganism consistent with IE from 2 separate blood cultures ) ， 如 Viridans-group streptococci 、 Streptococcus bovis 、 HACEK group 、 Staphylococcus aureus 、 Community-acquired Enterococci |
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心內膜 |
(1) 心臟超音波可見贅生物、膿腫 ( Abscess ) 、人工瓣膜裂開 ( New partial dehiscence of prosthetic valve ) |
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次要標準 |
易感因素 |
既往 有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病 、靜脈藥物成癮者 ( known cardiac lesion, recreational drug injection ) |
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發熱 |
Fever >38°C |
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栓塞證據 |
動脈栓塞 ( arterial emboli ) 、肺栓塞 ( pulmonary infarcts ) 、 Janeway lesions 、顱內出血、結膜出血 ( conjunctival hemorrhage ) 、脾腎梗塞 |
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免疫表現 |
腎小球腎炎 ( Glomerulonephritis ) 、 0sler 結節 ( Oslers nodes ) 、視網膜 Roth 斑 ( Roths spots ) 、 RF 陽性 ( positive serum rheumatoid factor ) |
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微生物證據 |
血培養陽性 ( 但不符合主要標準 ) ；與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據 ( 但不符合主要標準 )( Positive blood culture (that doesnt meet a major criterion) or serologic evidence of infection with organism consistent with IE but not satisfying major criterion ) |
( 註 ) HACEK organisms ： H(Haemophilus) 、 A(Actinobacillus) 、 C(Cardiobacterium) 、 E (Eikenella) 、 K(Kingella) ，其共同特徵是需 2~3 天才能見到菌落，生長較緩慢，需要 CO2 及巧克力血平板培養基等才能生長。
感染性心內膜炎的治療，包含內科抗生素治療及外科手術：
一、抗生素
選擇抗生素要根據致病菌培養結果。使用原則：①選用殺菌劑；②劑量要大；③療程要夠，一般需 4~6 星期；④儘早治療。
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病菌 |
選用抗生素 |
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草綠色鏈球菌 |
首選 Penicillin G 或 Ampicillin ，效果不佳時可加用 Aminoglycosides ，如 Gentamycin 12 萬～ 24 萬 u/d 、 Tobramycin 3 ～ 5mg/kg · d 或 Amikacin 1g/d 。 Penicillin 是細胞壁抑制劑，和 Aminoglycosides 合用，可增進 後者 進入細胞內起作用。 對 Penicillin G 過敏時，用 Erythromycin 、 Vancomycin |
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腸球菌 |
宜首選 Ampicillin 或 Vancomycin ，或與 Aminoglycosides 合用。耐藥或效果不佳時，可用 Ciprofloxacin 、 Sulbactam-Ampicillin 、 Imipenem |
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金黃色葡萄球菌 |
Penicillin G 或 Ampicillin ， 加用 Aminoglycoside ，或改用 Riforpin 、 Oxacillin |
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革蘭陰性桿菌 |
如 Legionella sp ：β - 內醯胺類和 Aminoglycoside 合用，或 Cefoperazone 4 ～ 8g/d 、 Cefotaxime 6 ～ 12g/d 、 Ceftriaxone 2 ～ 4g/d |
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綠膿桿菌 |
Ceftazidine 6g/d ，或 Piperacillin 和 Aminoglycoside 合用，或 Polymyxin B 100mg/d |
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厭氧菌 |
Metronidazole1.5 ～ 2g/d ，或 Cefoxitin |
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真菌 |
Amphotericin B |
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立克次體 |
Bartonella sp. 、 Q fever ： Tetracyclin 、 Doxycyclin |
( 註 ) 2009 年 ESC 推薦 iIE 未確定前初步經驗性抗生素治療方案
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自體瓣膜 IE |
Ampicillin Sodium + Sulbactam Sodium ， 12g/d ， iv ，分 4 次， 4~6wks 或 Amoxicillin and Clavulanate Potassium ， 12g/d ， iv ，分 4 次， 4~6wks + Gentamycin ， 3mg/kg/d ， iv or im ，分 2~3 次， 4~6wks |
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Vancomycin ， 30mg/kg/d ， iv ，分 2 次， 4~6wks + Gentamycin ， 3mg/kg/d ， iv or im ，分 2~3 次， 4~6wks + Ciprofloxacin ， 800mg/d ， iv or im ，分 2 次， 4~6wks( 或 0.5g bid po) ( 懷疑 Bartonella sp. 感染者，加用 Doxycyclin ， 0.2 qd ) |
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人工瓣膜 IE |
Vancomycin ， 30mg/kg/d ， iv ，分 2 次， 6wks + Gentamycin ， 3mg/kg/d ， iv or im ，分 2~3 次， 6wks + Rifampicin ， 1200mg /d ， po ，分 2 次， 6wks |
二、手術治療 適應症 ：
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• 瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷、發生難治性 急性心臟衰竭 |
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• 工人瓣膜置換術後感染，內科治療不能控制 |
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• 併發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞 |
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• 先天性心臟病併發感染性心內膜炎，經藥物治療，仍不能控制 |
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• 特別病原菌如 P aeruginosa 、 Brucella sp. 、 Coxiella burnetii 、 candide sp. 等 |
必須提醒的是： 感染性心內膜炎，若腦部有敗血性血栓，一般建議是經過抗生素治療 2 週再進行手術，這樣術後患者比較不會產生嚴重神經學併發症 。
<99-2-60> 一位病人因鏈球菌導致瓣膜心內膜炎，而且他服用 penicillin G 會引起全身性過敏反應，下列何者是治療這位病人的首選藥物？
- Vancomycin
- Aztreonam
- Cefazolin + gentamicin
- Meropenem
<101-2-7> 感染性心內膜炎的診斷， Duke criteria 是綜合臨床資料，實驗室及心臟超音波所見的診斷標準，下列何者為主要條件（ major criteria ）？
- 發燒超過 38.0 ℃
- 兩套分開的血液培養長出 viridans streptococci
- 出現動脈栓塞症
- 有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病
<101-2-64 > 一位 32 歲女性，有靜脈注射毒品的習慣，因發燒及寒顫 3 天至急診求診。理學檢查有貧血、口腔有潰瘍、心臟聽診有心雜音。下列敘述何者最不恰當？
- 應做三套血液培養，每次抽血時間至少相隔 1 小時
- 最可能的致病菌為金黃色葡萄球菌（ Staphylococcus aureus ）
- 眼底鏡檢查可能會發現有 Roths spots ，而病患四肢可能會出現疼痛的 Oslers node
- 安排胸前心臟超音波（ transthoracic echocardiography ），檢查結果為陰性即可排除感染性心內膜炎的診斷
<101-2-77> 一位 32 歲病患因發燒、喘、輕微咳嗽已 10 天至急診求診，體溫 39.4 ℃，心跳 108 次 / 分，呼吸 26 次 / 分，白血球 26000/mm 3 ，胸部 X 光顯示多處不規則結節狀肺浸潤，其手指末端及腳底可見暗紅色斑點，此時應進行何種檢查最能確立診斷？
- 二維（ 2-D ）心臟超音波
- 胸部電腦斷層掃描
- 腹部超音波
- 動脈血管攝影