小龍醫師館

庫欣症候群(Cushings syndrome)又稱皮質醇增多症(hvpercortisolism)，主要表現為糖皮質類固醇過多引起的一系列臨床症狀，在未獲得很好治療時，5年死亡率約50%，約40%死於心血管併發症。自發性的Cushings syndrome很少見。Cushings syndrome及adrenal adenomas常見於女性患者。

1. 下丘腦—垂體功能紊亂，導致ACTH(adrenocorticotropic hormone)分泌過多，即雙側腎上腺皮質增生，又稱pituitay cushing disease，最為多見。70%病患是由於corticotroph microadenoma所引起的。
2. 各種腫瘤所致的異位ACTH分泌症候群(ectopic ACTH secretion)，占10%，經常由於bronchial 或thymic carcinoid tumor所引起的。
3. 以上兩種均為依賴ACTH的庫欣症候群(adrenocorticotropic hormone-dependent cushing syndrome)。
4. Adrenal Cushings syndrome：良性或惡性腎上腺腫瘤(adrenal adenoma占10%，carcinoma占10%，macronodular adrenal hyperplasia很少見)。
5. 長期服用較大劑量的糖皮質類固醇(steroid) 或ACTH治療所致的醫源性庫欣症候群(Iatrogenic Cushings syndrome)，停藥後症狀可緩解。

1、特徵性症狀
---Weight gain：初發患者可表現為均勻肥胖，但隨著病程發展，肥胖多呈向心性分佈(centripetal obesity)---特徵性的滿月臉(moon face)、水牛背、鯉魚嘴，至疾病後期，因肌肉消耗，四肢顯得相對瘦小。
---面部紅潤、皮膚菲薄(thin skin)，呈多血質面容(facial plethora)。
---典型的紫紋對庫欣症候群的診斷也有一定的價值。多見於腹部(red abdominal striae)、大腿內外側、臀部等處，表現為寬大、梭形、表皮變薄的紫色裂紋，與皮膚張力增加、蛋白過度分解有關(thin skin，easy bruising，strecth marks)。紫紋顏色越深、越亮，則診斷價值越大。

2、全身及神經系統
---肌無力(muscle weakness)；Proximal myopathy，如下蹲後起立困難(difficulty rising from squat without assistance)。
---常情緒抑鬱(depression)、煩躁(anxiety)、失眠，嚴重者精神變態(psychiatric disturbance)。

3、心血管系統(cardiovascular complication)
---高血壓常見，同時，常伴有動脈硬化和腎小動脈硬化等週邊血管疾病(peripheral disease)。
長期高血壓可併發缺血性心臟病(ischemic heart disease)和腦血管意外(cerebrovascular disease)。易發生動靜脈血栓(thromboembolism)。

4、對感染抵抗力下降(infection)
---肺部感染多見，化膿性細菌感染後不容易局限化，可發展為疏鬆結締組織炎、菌血症、敗血症。患者在感染後，炎症反應往往不顯著，發熱不高，易漏診。

5、性功能障礙(impotency)
---女性患者大多出現月經減少、不規則或停經(menstrual disturbance)，痤瘡(acne)常見，明顯男性化少見，如出現需警惕腎上腺癌。
---男性患者性欲可減退(loss of libido)，陰莖縮小。此與大量皮質醇抑制垂體促性腺激素有關。

6、代謝障礙
---糖尿病患者的發病率較正常人高，多為類固醇性糖尿病（隱性糖尿病），糖尿病異常，胰島素相對不足。患者可出表現：口渴(thirst)、多飲、多尿(polyuria)、多食和體重下降、夜尿多(nocturia)。

1、功能診斷
（1）具有以上典型臨床症狀體徵者，即可診斷，但早期以及不典型病例容易漏診。
（2）皮質醇分泌增多、失去晝夜分泌節律，且不能被小劑量dexamethasone抑制。

2、病因、病理診斷(Investigations)
鑒別Cushing disease、腎上腺皮質腫瘤(adrenal tumors)、異位ACTH症候群(ectopic ACTH secretion syndrome)，如下表：

1、Pituitay cushing disease的治療
目的是切除或毀壞垂體的基本病變，糾正腎上腺皮質的高分泌狀態而不引起垂體或腎上腺的損害。針對垂體分泌過多的ACTH，目前有手術(surgical excision)、放療(radiotherapy)和藥物3種方法。

1. 經蝶竇切除(trans-sphenoidal surgery) 垂體微腺瘤：為治療本病的首選療法，微創手術摘除微腺瘤後75~80%可以治癒(overall cure)，少數可復發。
2. 如經蝶竇手術未能發現垂體微腺瘤，或因某種原因不能做垂體手術，對病情嚴重者，宜作一側腎上腺全切，另一側腎上腺大部或全切術(bilateral adrenalectomy)，手術後作激素替代治療以避免長時間的hypoadrenalism。手術術後應作垂體放療(pituitary irradiation)，否則易發生Nelson syndrome。
   (註) Nelson症候群是治療cushing syndrome時做bilateral adrenalectomy後出現的皮膚黑色素沉著及垂體瘤。最早表現是皮膚黏膜的色素沉著，常見於面部、手背、乳暈、腋窩、嘴唇、牙齦、口腔、外陰、手術瘢痕等處，指甲上有縱行的黑色條紋。有人認為手術促進了腫瘤迅速生長，出現激素分泌紊亂和壓迫症狀。
3. 垂體大腺瘤患者，需開顱手術治療，盡可能切除腫瘤，但往往不能完全切除，可在術後輔於放療。
4. 可用影響神經遞質的藥物做輔助治療，如催乳素升高者，可試用Bromocriptine治療。
5. 經上述治療仍未滿意者，可用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物（如Ketoconazole、Aminoglutethimide、Metyrapone、and o.p DDD(mitotane)等），必要時作雙側腎上腺切除術，術後激素替代治療。

 2、腎上腺腫瘤的治療
腎上腺腺瘤手術切除(surgical excision)可根治，腺瘤大多為單側性，術後需長期使用替代治療
(alternatives)。腎上腺腺癌(adrenal carcinoma)應儘早手術治療，因易容易復發，經發現後數個月
內死亡，未能根治或已有轉移者，用藥物(medical treatment)減少腎上腺皮質激素的產生量。