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內科 Case 61

今日案例： 一小學戶外旅遊發生車禍，一名8歲小朋友至院時出現休克…

C/O：一小學戶外旅遊發生車禍，一名8歲小朋友至院時出現休克，經評估，呼吸道及呼吸換氣沒有異常，血壓106/76，心跳136，呼吸24，腹部反跳痛，疑似腹腔內出血。 一、此輸液該如何給較洽當？ 一、小兒外傷輸液給予應先用含鈉鹽的晶質(crystalloid)溶液20ml/kg，再給20ml/kg，如果還是循環不佳，再考慮給予10ml/kg PRBC。 一、小兒創傷指數：Pediatric trauma score

評估	分數
	＋ 2	＋ 1	－ 1
體重	＞ 20 Kg	10-20 kg	＜ 10 kg
呼吸道	正常	口咽或鼻咽呼吸道	插管或氣管造口
血壓	＞ 90 mmHg	50 ～ 90 mmHg	＜ 50 mmHg
意識狀態	清醒	意識不清	昏迷
開放性傷口	無	輕微	嚴重傷口或穿刺傷
骨折	無	輕微	開放性或多處骨折

二、小兒脫水補液要領
　　小兒脫水補液需要掌握三大原則：

1. 根據脫水程度，確定補液總量；補液總量應按規定速度補完；
2. 根據脫水性質，以及有無酸中毒、低血鉀等情況，確定補液種類；
3. 補液原則：一般先快後慢、先濃後淡、先鹽後糖、見尿補鉀、隨時調整等；

‧脫水程度的評估

	輕度	中度	重度
精神狀態	無改變	煩躁或低靡	昏睡或昏迷
失水占體重	<5%	5~10%	>10%
口腔黏膜	略乾燥	乾燥	非常乾燥
皮膚彈性	略差	差	非常差
眼窩及前囟	輕度凹陷	明顯凹陷	極度凹陷
尿量	略減少	明顯減少	少尿或無尿
酸中毒	無	輕度	嚴重
周圍循環衰竭	無	輕微	明顯

‧脫水性質的評估

脫水	低滲性	等滲性	高滲性
原因	腹瀉病程長或營養不良	腹瀉病程短或營養情況較好	大汗、高熱或喝水過少
發生頻率 (占)	高 (20~50%)	最多 (40~80%)	最少 (10%)
丟失情況	電解質 > 水	等比例	水 > 電解質
血鈉	<130 mmol/L	130~150 mmol/L	>150 mmol/L
血壓	很低	低	正常或略低
皮膚彈性	極差	稍差	尚可
神志	昏睡	精神不濟	易激怒

‧補液量的計算方法

1. 首先，要補充累積損失量：

   補液總量	補液量：按照補液總量，先補總量的 2/3，學齡前及學齡期兒童因體液組成接近成人，補液量可酌減 1/4 ～ 1/3 輕度脫水為 30 ～ 50ml/kg 中度脫水為 50 ～ 100ml/kg 重度脫水為 100 ～ 120ml/kg
   輸液種類	需要根據脫水的性質來決定： 原則是先補充含鈉鹽的晶質溶液(crystalloid)，後補充糖液 低滲脫水：應補 4 :3 :2 溶液(2/3 張) 含鈉鹽的晶質溶液 等滲脫水：應補 2 :3 :1 溶液(1/2 張) 含鈉鹽的晶質溶液 高滲脫水：應補 2 :6 :1 溶液(1/3 張) 含鈉鹽的晶質溶液
   確定滴速	取決於脫水程度，原則上是先快後慢：如重度脫水， 快速輸 2:1 等張含鈉液或 1.4% 碳酸鈉液，按 20ml/kg( 總量 < 300ml) 於 1/2 hr 內輸入，以迅速改善血容量； 而其餘累積損失量於 8 ~12 hr 內輸完，為 1/2 總量，速度 8-10ml/kg/h； 維持補液(= 繼續損失量 + 生理需要量) 於 12 ~ 16 小時內，速度 5ml/kg/h

2. 其次，補充繼續損失量：
   在補充了累計損失量之後還應補充繼續損失量。繼續損失量每日有變化，必須根據實際損失量，用類似的溶液補充。一般腹瀉時，繼續損失量應為10～40ml/kg/d，給予 1/3～1/2張含鈉液。
3. 最後，必須補充生理需要量
   補液還要顧及每日生理消耗液量。可口服者可採用口服補充，對不能口服者，可靜脈滴注 1/4～1/5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。

以下幾個重要公式：

公式	註
5% NaHCO3 (ml)=(22–測得的 HCO3¯) × 0.6 × 1.7 ×體重 (kg) =(22–測得的 HCO3¯) × 體重 (kg)	5%SB 1ml=0.6mmol
需補鉀量(mmol)=(4 －測得血鉀) ×體重 (kg) × 0.6	1mmol K=0.8ml Inj 10% KCl。另外，每 100ml 液體中，10% KCl 量不超過 3ml，即鉀濃度 < 0.3%
需補鈉量(mmol)=(140 －測得血鈉) ×體重 (kg) × 0.6 (女性為 0.5)
需補水量(ml)=(測得血鈉值 -140) × 體重 (kg) × 4

一、

(ml/kg)	累積損失量	繼續損失量 (丟多少補多少)	生理需要量	總量
輕度脫水	30~50	10~30	60~80	90~120
中度脫水	50~100	10~30	60~80	120~150
重度脫水	100~120	10~30	60~80	150~180

【註1】	繼續損失量：丟多少補多少，一般腹瀉時：10-40ml/kg/d。
【註2】	生理需要量：基礎代謝60-80ml/kg/day。

二、

(ml/kg)	累積損失量	繼續損失量	生理需要量
低滲性脫水	用 2/3 張的 4：3：2 液	用 1/2 張的 3：2：1 液	用 1/2 張的 3：2：1 液
等滲性脫水	用 1/2 張的 3：2：1 液	用 1/2 張的 3：2：1 液	用 1/2 張的 3：2：1 液

【註1】	擴容用2：1等張含鈉液(2份鹽：1份碱)。
【註2】	4：3：2液：即4份鹽：3份糖：2份碱(糖為5%~10%的GS，鹽為0.9%NaCl,碱為5%NaHCO3；最好讓鹽：碱始終保持為2：1，而此處的“碱”是指1.4%SB，如此才能與血漿中的鈉氯之比相近，以免使血氯過高。而稀釋為1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的量則以糖補足，如200ml 5%碱稀釋為1.4%碱，則200/4=50，200-50=150，即為50ml 5%碱+150ml糖。

小兒創傷、小兒外傷輸液、小兒脫水、脫水程度、酸中毒、低血鉀、補液原則、鈉鹽、病例分析研究室