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婦產科-妊娠高血壓

　　此次主題是妊娠高血壓，這也是各位每年考試必考的重點之一。所謂子癲前症（妊娠毒血症）就是孕婦在懷孕時期，同時合併有高血壓（大多數是自懷孕20週開始）、蛋白尿與全身性水腫。子癲前症會使胎兒生長發育遲緩(IUGR)，或胎盤過早剝離而造成死胎的機會大增。因此，孕婦每一次的產前檢查都應測量其血壓以及尿蛋白的檢測，以希望早期發現子癲前症。

1. 精神過分緊張或受刺激
2. 寒冷季節或氣溫變化過大
3. 年齡過小的初孕婦或高齡（＞ 35歲）初孕婦
4. 有慢性高血壓、慢性腎炎、DM等病史的孕婦
5. 重度貧血、營養不良的孕婦
6. 體型矮胖，即身體質量指數(BMI) = [ 體重（kg）/身高（m） 2 ] ＞ 0.24
7. 如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎之等子宮張力過高者
8. 有高血壓家族史者，尤其是孕婦的母親有妊娠高血壓史

　　基本的病生理：全身小血管痙攣。

腦部血管痙攣	腦組織缺氧、水腫、嚴重時出血、抽搐、昏迷，腦疝形成而致死。
腎臟血管痙攣	腎血流量減少，組織缺氧，腎血管壁通透性增加，出現蛋白尿、尿少，嚴重者出現腎功能衰竭。
肝臟血管痙攣	可致血清轉氨酶升高，出現黃疸；特徵為門靜脈周圍出血→纖維素性血栓形成→肝實質缺血壞死、出血。
心臟血管痙攣	血壓升高，外周阻力增加，心肌缺血、肺水腫，心力衰竭。
子宮血管痙攣	胎盤供血不足，絨毛退行性病變；病變緩慢時，致胎兒宮內生長遲緩（IUGR），病變急劇時，導致胎死宮內，嚴重時胎盤後小血管破裂而胎盤早剝。
眼底小動脈痙攣	血管痙攣、水腫，滲出、出血，甚至視網膜剝離、失明等。
腎小血管痙攣	可能由於腎小球GRF下降、腎上腺皮質激素與ADH分泌增加，導致水鈉滯留，組織水腫，體重異常增加。
對血液系統影響	血管壁滲透性增加，血液濃縮，血容量不足，Hct上升；重症患者可發生DIC或HELLP綜合徵（血小板﹤100*10 9/L，肝轉氨酶升高，溶血）。

分類	定義
妊娠高血壓綜合徵	妊娠期首次出現BP?140/90mmHg，多發生在妊娠20週以後至產後2週，並於產後12週恢復正常。
輕度子癲前症	血壓為130/90～140/100mmHg，或較基礎血壓升高30/15mmHg，伴輕度蛋白尿及水腫。
中度子癲前症	血壓>140/100～160/110mmHg，蛋白尿“+”或伴有水腫及輕度自覺症狀等。
嚴重型子癲前症	為血壓＞=160/110mmHg，蛋白尿“+”→“++++”，伴水腫及頭痛等。
子癲	在妊娠高血壓基礎上出現抽搐，無法以其他原因來解釋。

　　輕度妊娠高血壓：此階段可持續數日至數週，可逐漸發展或迅速惡化；
　　中度妊娠高血壓：血壓進一步升高，症狀可見上表；
　　重度妊娠高血壓：包括子癲前症及子癲，出現頭痛、視力模糊等自覺症狀，嚴重者抽搐、昏迷。
　　妊娠高血壓水腫的特點：開始時僅表現為體重增加（隱性水腫），以後逐漸發展為臨床可見之水腫----水腫從踝部開始，向上發展，程度分為四級。

水腫分級	臨床表現
（+）	小腿以下之凹陷性水腫，經休息後仍不消退
（++）	水腫延及至大腿
（+++）	水腫蔓延到外陰或腹部
（++++）	全身水腫，甚或有胸水或腹水

孕婦	心臟衰竭、腦出血、肺水腫、胎盤早期剝離、產後大出血、凝血功能障礙、HELLP綜合徵、急性腎功能衰竭。
胎兒	FGR、死胎、胎兒窘迫。

1. 心力衰竭的先兆表現為輕度咳嗽或夜間咳嗆，易被臨床醫師忽視，誤認為上呼吸道感染；此外，常有體重急速增加而下肢水腫很輕，這種隱性水腫也易被忽視。
2. 發生腦中風的妊娠高血壓患者在發病前數天或數小時內可有頭痛、眩暈或昏厥，運動或感覺障礙，視力模糊，進一步加重者，有噴射性嘔吐、大小便失禁、偏癱、意識模糊或昏迷、抽搐、瞳孔縮小或兩側不等大、對光反射消失。
3. HELLP綜合徵的臨床表現：此為重點！
   典型表現為乏力，右上腹部不適或疼痛，最近體重過度增加及其他一些症狀；少數病人可有黃疸、視力模糊、低血糖、低血鈉及腎源性尿崩症；病患常抽搐、牙齦出血、右上腹痛、血尿或便血而就診。

　　輕度者以休息為主；中、重度者治療準則：鎮靜、解痙攣、降血壓、擴充血容量或利尿劑使用，必要時還必須抗凝，並適當時機終止妊娠，以防治子癲及其嚴重合併症出現。
（一）一般治療

1. 左側臥位休息：
   (1) 因為可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力；
   (2) 減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，尿量增多；
   (3) 改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內缺氧；
2. 飲食方面可給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

（二）藥物治療
最重要的藥物是解痙攣藥物--硫酸鎂，尚必須給予鎮靜藥物、降壓藥物、利尿藥物等。

注意事項
硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近，故治療過程應嚴密觀察，以防過量而中毒；中毒跡象為： (1) 腱反射消失； (2) 呼吸＜16bpm； (3) 24hr尿量＜600ml； (4) 出現呼吸抑制、心律紊亂等中毒症狀時，可立即10%葡萄糖酸鈣10ml IV解毒； (5) baby娩出後Oxytocin im，以預防產後出血。

1. 經硫酸鎂治療後血壓仍然是＞=160/110mmHg者，為防止腦溢血、胎盤早期剝離等合併症發生，酌情選擇降壓藥，但不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量。
2. 擴充血容量藥物使用原則，是在解除痙攣的基礎上來實行，所以必須符合：尿比重＞= 1.020；Hct＞0.35
3. 審慎使用利尿劑：用於妊娠高血壓併發心臟衰竭、急性肺水腫；全身水腫或伴有腹水；嚴重貧血，血容量過多者。

（三） 適當時機予以終止妊娠
妊娠高血壓是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉，故適當時間予以終止妊娠是根本的治療措施。所以須符合以下條件：

1. 重度妊娠高血壓者積極地治療24～72小時後，病情惡化者；
2. 孕期＞=34週者，胎兒已成熟應考慮終止妊娠；
3. 孕期＜34週者，胎盤功能減退，胎兒已成熟，應考慮終止妊娠；
4. 孕期＜34週者，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，給予Dexamathasone促胎肺成熟後可終止妊娠；
5. 子癲控制後2小時可考慮終止妊娠。

　　本單元重要的考點在臨床分類、如何治療及各治療適應症、還有HELLP綜合徵的臨床表現。每年必考喔！

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