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解剖生理學-精索靜脈曲張

精索靜脈曲張多見於15～30歲青年人，發病率在15~20%左右，98%發生於左側，若發生右側，則必須進一步明確有無腹部、盆腔或腎臟腫瘤。一般無症狀，其中10%會造成不育。目前主要是採用腹腔鏡手術或顯微手術，經腹股溝管精索內靜脈高位結紮術。

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精索(spermatic cord)是男性自Inguinal ring到睾丸的索狀結構，表面有被膜包繞，裡面包含輸精管(vas deferens)、睾丸動脈、蔓狀靜脈叢(pampiniform plexus)、神經。精索靜脈曲張(Varicocele)是指陰囊內的精索蔓狀靜脈叢不正常扭曲(tortuosity)、擴張(dilatation)的情況，表現為陰囊大小不對稱，以手觸摸或目視陰囊，可發現曲張靜脈有如蚯蚓般(a bag of worm)。早在西元一世紀時，希臘Celsius醫生首先觀察到陰囊靜脈血管變粗，最後會導致睪丸萎縮，1843年Curling醫生將這種不正常的睪丸靜脈曲張稱為「Varicocele」。 睾丸和附睾的血液經精索靜脈回流，精索靜脈可分為三組，他們在外環處有側枝相通。

1. 後組：精索外靜脈 → 腹壁下靜脈 → 股靜脈 → 髂外靜脈。
2. 中組：輸精管靜脈 → 膀胱上靜脈 → 髂內靜脈。
3. 前組：睾丸、附睾的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流 → 靜脈叢在腹股溝管匯合成 2 ～ 4 條靜脈 → 穿過內環，在腹膜後匯合成一條精索內靜脈 → 右側精索內靜脈直接匯入下腔靜脈，左側精索內靜脈先匯入左腎靜脈， 再流入下腔靜脈。

根據病因，精索靜脈曲張可分為原發性和繼發性兩種：

1. 原發性(idiopathic varicocele)：
   解剖構造上，右側精索內靜脈向上斜行進入下腔靜脈，而左側睪丸靜脈呈直角匯入左腎靜脈，血流阻力增加，加上左精索內靜脈無瓣膜的情況下，血液容易倒流入蔓狀靜脈叢，引起靜脈壓增高，長久下來，造睪丸組織的永久性損傷；因此98%精索靜脈曲張發生於左側(The idiopathic varicocele occurs when the valves within the veins along the spermatic cord do not work properly. This results in backflow of blood into the pampiniform plexus and causes increased pressures, ultimately leading to permenant damage to the testicular tissue. 98% of idiopathic varicoceles occur on the left side, apparently because the left testicular vein connects to the renal vein (and does so at a 90-degree angle), while the right testicular vein drains at less than 90-degrees directly into the significantly larger inferior vena cava)。
2. 繼發性：
   發生是由於精索靜脈在回流途中受壓迫所引起(A secondary varicocele is due to compression of the venous drainage of the testicle，causing dilatation of the veins near the testis and leading to the formation of a varicocele)，常見壓迫因素有腎與輸尿管腫瘤、腹膜後腫瘤、腎積水、髂靜脈梗塞等，多發於35歲以上。另外，長久站立後，腹壓增加也是另一個發病因素。

The small vessels of the pampiniform plexus normally range from 0.5–1.5 mm in diameter. Dilatation of these vessels greater than 2 mm is called a varicocele 一、臨床表現：

1. 患側睪丸有墜脹感(Feeling of heaviness in the testicle)或酸痛感(aching pain)，但不適的感覺亦會因人而異；陰囊腫大，表面可見擴張、迂曲的靜脈。摸之有 蚯蚓狀團塊 ，平臥時症狀減輕 (Upon palpation of the scrotum, a non-tender, twisted mass along the spermatic cord is felt. Palpating a varicocele can be likened to feeling a bag of worms.When lying down, gravity may allow the drainage of the pampiniform plexus and thus make the mass not obvious. This is especially true in primary varicocele, and absence may be a sign for clinical concern.The testicle on the side of the varicocele may be smaller compared to the other side)。
2. 精索靜脈曲張有時可影響生育。可能是患側陰囊內溫度升高，使精原細胞退化，精子數減少；或因分泌的五羥色胺經左精索內靜脈返流入睾丸，引起精子數減少。嚴重者可引起睾丸萎縮。

二、檢查：

1. 觸診：檢驗時患者站立，讓陰囊自然下垂，並吸氣後屏氣(Valsalvas maneuver or standing up during the exam, both of which are designed to increase intraabdominal venous pressure and increase the dilatation of the veins)，則患者陰囊表面會出現如蚯蚓狀的靜脈。另外，以手觸診陰囊，也可檢查睾丸是否不正常擴大的血管。
2. 超聲波掃描，以檢查陰囊內的情況。精索靜脈曲張時，靜脈管徑擴張超過2mm (Varicocele can be reliably diagnosed with ultrasound, which will show dilatation of the vessels of the pampiniform plexus to greater than 2 mm)。
3. 靜脈腎盂造影(IVP)：排除腎臟腫瘤。
4. 精液常規檢驗。

臨床上可將精索靜脈曲張依嚴重程度不同分為三度：

1. 輕度：站立時看不到陰囊靜脈曲張現象，但可摸到陰囊內曲張的靜脈，平臥時包塊消失很快。
2. 中度：站立時可看到陰囊靜脈曲張現象，也可摸到陰囊內有較明顯的曲張靜脈，平臥時包塊逐漸消失。
3. 重度：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內有明顯的蚯蚓狀肥厚變硬的擴張靜脈；平臥時包塊消失緩慢。

1. 無症狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。
2. 非手術治療：較度精索靜脈曲張者可給左旋肉鹼 ( L-carnitine ) 或冷敷 ( Ice packs ) ，但效果沒有手術來的好。
3. 手術治療：
   透過外科手術，於陰囊切開小孔並結扎其內擴張的靜脈血管，而阻止血液倒流。至於何時需要考慮接受手術呢?普遍建議，患者若出現反覆的嚴重下墜疼痛或陰囊異物感(即精索靜脈曲張可以用觸摸感覺得到)者、精子數檢查至少2次在2千萬以下者、睾丸萎縮者等等，皆可做手術”。目前主要是採用腹腔鏡手術或顯微手術，經腹股溝管精索內靜脈(internal spermatic veins)高位結紮術(Varicocelectomy)，手術簡便，可同時結紮擴張的精索外靜脈和睾丸引帶靜脈，手術後90％精索靜脈曲張可消失。手術的併發症包括：hematoma、hydrocele、infection、injury to the scrotal tissue or artery that supplies the testicle。

1889年Bennet是第一個將精索靜脈切除來治療精索靜脈曲張所導致的不孕的醫生；1955年Tulloch發明用高位結紮精索靜脈來治療精索靜脈，使患者懷孕成功的第一人。另外，1995年Madgar等人研究指出，精索靜脈曲張合併不孕的患者，經手術治療後的一年內懷孕率可達60%，無手術患者則懷孕率僅10%。但Nieschlag及Silber等人卻持相反意見，認為將精索靜脈剝除或結紮術，雖可使患者睪丸體積增加，精液品質轉好，但並不會增加精索靜脈曲張患者懷孕的機會。
手術後若有復發，則可以使用栓塞的方法(Embolization is an effective treatment for post-surgical varicoceles)，但效果有待評估。

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