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藥理學-降血脂藥
重要考點
知其然，亦應知其所以然，降血脂藥主要適用于高脂血症，讓我們先從什麼是高脂血症開始，進而引出降血脂藥的藥物分類、作用機制、生理作用、副作用及其禁忌症。
說明
高脂血症
1. 定義是指由多種因素綜合作用所造成的血脂代謝異常引發的一系列臨床症狀。所謂血脂代謝異常，主要是指膽固醇(CHO)、三酸甘油酯(TG)、低密度脂蛋白 - 膽固醇(LDL-C)單項或多項水準高於正常標準，或高密度脂蛋白 - 膽固醇(HDL-C)水準低於正常標準。
2. 診斷標準
一般成年人空腹 12~24hr 血中 CHO>200mg/dl ， TG>200mg/dl 可診斷為高脂血症，而 CHO 在 200~239mg/dl 者稱為邊緣性升高。
| 理想值 (mg/dl) | 邊緣值 (mg/dl) | 危險值 (mg/dl) | 高危險值 (mg/dl) | |
| 總膽固醇 (CHO) （非禁食） |
＜ 200 | 200~239 | ＞ 240 | ＞ 240 |
| 三酸甘油脂 (TG) （禁食 12 小時） |
＜ 200 | 200~400 | 400~1000 | ＞ 1000 |
| 低密度脂蛋白 (LDL) （禁食 12 小時） |
＜ 130 | 130~159 | 160~189 | ＞ 190 |
| 高密度脂蛋白 (HDL) | ＞ 40 | ＞ 35 | ||
| 治療與建議 | (1) 保持目前正常的生活型態及飲食習慣 (2) 5年內重測血脂 |
(1) 應調整飲食及生活型態，並適當運動 (2) 一年內重測血脂 |
(1) 危險因數≧ 2 項，則需藥物治療 (2) 危險因數＜ 2 項，需接受飲食及營養治療。 |
高 TG 需立即進行藥物治療，並配合飲食治療 |
3. 分型：
WHO 將高血脂症分為 6 型，如下表所示：
| 分型 | 血漿脂蛋白變化 | TG 變化 | CHO 變化 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ | CM ↑ | ↑↑↑ | ↑ |
| Ⅱ a | LDL ↑ | ↑↑ | |
| Ⅱ b | LDL ↑ +VLDL ↑ | ↑↑ | ↑↑ |
| Ⅲ | LDL ↑ | ↑↑ | ↑↑ |
| Ⅳ | VLDL ↑ | ↑↑ | |
| Ⅴ | VLDL ↑ +CM ↑ | ↑↑↑ | ↑ |
4. 血漿脂蛋白生理功能，如下表所示：
| CM | VLDL | LDL | HDL | |
| 對應於 | 乳糜微粒 | 前β - 脂蛋白 | β - 脂蛋白 | α - 脂蛋白 |
| 密度 | <0.95 | 0.95 ～ 1.006 | 1.006 ～ 1.063 | 1.063 ～ 1.210 |
| 顆粒直徑 | 80 ～ 500 | 25 ～ 80 | 20 ～ 25 | 5 ～ 17 |
| 蛋白質 % | 0.5 ～ 2 | 5 ～ 10 | 20 ～ 25 | 50 |
| 脂類 % | 98 ～ 99 | 90 ～ 95 | 75 ～ 80 | 50 |
| 半衰期 | 5 ～ 15min | 6 ～ 12h | 2 ～ 4d | 3 ～ 5d |
| 合成部位及來源 | 小腸粘膜細胞 | 肝細胞，小部分在小腸 | 血漿，由 VLDL 轉變而來 | 肝臟，小腸，血漿 |
| 生理功能 | 轉運外源性的 CHO 及 TG | 轉運內源性的 CHO 及 TG | 轉運內源性 CHO ，主要為肝→組織 | 逆向轉運 CHO ，為組織→肝 |
降血脂藥
臨床常用有以下 5 類，如下表所示：
| 藥物 | 作用機制 | 生理作用 | 副作用 | 禁忌症 |
|---|---|---|---|---|
| 1. 他汀類（Statin 類，屬於 HMG-CoA 還原酶抑制劑)， 代表藥如 Simvastatin 20~80mg QN Atorvastatin 10~80mg QN |
通過對膽固醇生物合成早期階段的限速酶HMG-CoA 還原酶的抑制，減少肝細胞內膽固醇合成，↑肝細胞表面 LDL 受體，加速血清 LDL 清除。這類藥物的降 CHO 作用最強，同時也降低 TG 。 | 降血脂 ↓ LDL 25% ~ 55% ↓ TG 10% ~ 20% ↑ HDL 5% ~ 10% 抗動脈粥樣硬化及骨質疏鬆等作用 |
肌痛，關節痛，↑轉氨酶，消化不良，頭痛。 | 急性或慢性肝臟疾病和肌炎。 |
| 2. 貝特類（Bette 類，即纖維酸衍生物) ， 代表藥如Gemfibrozil 600mg Qid Fenofibrate 160mg Qd |
(1) 減少脂肪酸從脂肪組織進入肝而合成 TG 及 VLDL ； (2) 增強 LPL （脂蛋白酯酶）活化，加速 CM 和 VLDL 的分解代謝； 增加 HDL 的合成，減慢 HDL 的清除，促進 CHO 逆向轉運； 促進 LDL 顆粒的清除。 |
降血脂 ↑或↓ LDL，↑HDL ↓ TG 22% ~ 43% 抗動脈粥樣硬化；抗炎性作用；改善腎臟血管內皮 |
↓其他藥物吸收，胃腸反應如噁心，腹瀉。 | 肝臟或膽道疾病，與肌炎危險性增加相關的腎功能不全。 |
| 3. 烟酸類（niacin）（即B 族維生素煙鹼酸又稱尼克酸）Inositol Nicotinate 0.2~0.6 Tid | 當用量超過其作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用。能抑制脂肪組織中的脂解作用，降低游離脂肪酸，能在 CoA 的作用下與甘氨酸合成煙尿酸，從而阻礙肝臟利用 CoA 合成膽固酶，並能減少肝臟對 VLDL 及 LDL 的合成，故可有效地降低 CHO 、 TG 及 LDL ，升高 HDL 。 | 降血脂 ↓ LDL 15% ~ 25% ↓ TG 25% ~ 35% ↑ HDL 15% ~ 30% 抗動脈粥樣硬化；保護心血管 |
顏面潮紅，皮膚瘙癢，肝功能異常，噁心，嘔吐，腹瀉，糖耐量降低，高尿酸血症，誘發痛風發作 | 消化性潰瘍，肝病，痛風 |
| 4. 膽酸螯合劑 Cholestyramine 4~32mg Qd Colestipol 5~40mg Qd | 在腸道與膽酸結合，阻止膽酸或 CHO 從腸道吸收，促進膽酸或 CHO 隨糞便排出，促進 CHO 降解，使肝臟合成 CHO 減少；並使肝臟中 LDL 受體活性增加，從而增加 LDL 的轉換，使血 T-CHO 和 LDL 水準下降。 | 降血脂 ↓ LDL 20% ~ 30% ↓ TG 10% ↑ HDL 5% 抗地高辛中毒；抗原發性膽汁性肝硬化 |
便秘，胃不適，噁心 | 膽道梗阻，胃出口梗阻 |
| 5. 膽固醇吸收抑制劑 Ezetimibe 10mg Qd | 是一類新型的選擇性 CHO 吸收抑制劑，抑制小腸對飲食中和經膽汁輸送到腸道中的 CHO 的吸收，降低血清和肝臟中的 CHO 含量。 | 降血脂 ↓ LDL 18% ↓ TG 5% ~ 10% ↑ HDL 3.5% 抗原發性高膽固醇血症 |
少數有面部和咽部水腫等過敏反應，↑轉氨酶，誘發抑鬱症 | 老年抑鬱症 |
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1.一位58 歲罹患高血壓及糖尿病的男性病人，月前因高膽固醇血症經醫師投予HMG-CoA reductaseinhibitor（statin）。近來病人抱怨肌肉酸痛，並且注意到尿液呈可樂般深暗色，此時你需要立刻檢驗下列那個項目來證實你的臆測？<96-2-5>
2.構成VLDL、IDL及LDL的表面蛋白Apo B-100，由下列何者分泌？<97-1-41>
3.一位65歲女性，患有糖尿病多年，其血脂異常資料如下：三酸甘油酯220 mg/dL、膽固醇240 mg/dL、高密度膽固醇35 mg/dL、低密度膽固醇161 mg/dL。除建議修正生活型態及控制血糖外，下列那一種藥物最適合用以治療其血脂異常？<99-1-3>
4.關於脂肪吸收代謝，下列敘述何者錯誤？<99-1-47>
5.下列降血脂藥物何者作用機轉為與膽酸(bile acid)結合，以避免膽固醇再吸收，而加強膽固醇由腸道排除？<99-1-74>
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- CK
- urine routine
- LDL cholesterol
解答：B
2.構成VLDL、IDL及LDL的表面蛋白Apo B-100，由下列何者分泌？<97-1-41>
- 內臟脂肪
- 肝
- 腸
- 骨骼肌
解答：B
3.一位65歲女性，患有糖尿病多年，其血脂異常資料如下：三酸甘油酯220 mg/dL、膽固醇240 mg/dL、高密度膽固醇35 mg/dL、低密度膽固醇161 mg/dL。除建議修正生活型態及控制血糖外，下列那一種藥物最適合用以治療其血脂異常？<99-1-3>
- statins
- fibrates
- niacin
- vitamin B complex
解答：A
4.關於脂肪吸收代謝，下列敘述何者錯誤？<99-1-47>
- 腸道吸收後，分泌至血液之乳糜微粒(chylomicron)，以含三酸甘油酯(triglyceride)為主
- 血液中乳糜微粒及極低密度脂蛋白(VLDL)之三酸甘油酯，是經由荷爾蒙敏感脂解酶(hormone-sensitive lipase)所分解
- 荷爾蒙敏感脂解酶受cAMP之調控
- 三酸甘油酯分解後，脂肪酸在肌細胞被送至粒線體(mitochondria)，生產能量
解答：B
5.下列降血脂藥物何者作用機轉為與膽酸(bile acid)結合，以避免膽固醇再吸收，而加強膽固醇由腸道排除？<99-1-74>
- probucol
- fenofibrate
- cholestyramine
- niacin
解答：C
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藥理學、降血脂藥、高脂血症、臨床症狀、膽固醇、血漿脂蛋白
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