內科 Case 5

今日案例： 某女，41歲。停經8週，陰道流血伴有下腹痛8天。Bp140/100mmHg。超聲檢查：子宮增大，肌層回聲均勻，子宮腔內彌漫分佈光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎心搏動。血βHCG明顯升高...

　　某女，41歲，G2P1。停經8週，陰道流血伴有下腹痛8天。平時月經規律，5~6/28天，無痛經。T 37.0℃，P80，Bp140/100mmHg，R 18。下腹輕壓痛(+)。婦科檢查：宮頸光滑，無宮頸舉痛，子宮如懷孕10週，且質地柔軟。超聲檢查：子宮10.0 ×7.0× 4.5cm，肌層回聲均勻，子宮腔內充滿彌漫分佈光點和小囊樣無回聲區，未見妊娠囊。血βHCG：359000mIU/mL。清除宮腔內容物時，可刮出大量葡萄狀組織。 一. 診斷是什麼？
二. 葡萄胎惡變的高危因素為何？ 一. 不完全性葡萄胎：
　　為除外完全性葡萄胎，應行CXR和 肺 CT檢查，瞭解有無肺轉移。在除外轉移及病理結果的支持下，才能初步斷定為良性不完全性葡萄胎。

二. 葡萄胎惡變的高危因素包括：
(1) 年齡大於等於40歲
(2) 子宮明顯大於停經月份
(3) 小葡萄胎
(4) 黃素化囊腫
(5) HCG水準

　　由於此病患存在葡萄胎惡變的高危因素，在治療上應行預防性化療。手術後應監測血HCG下降情況。

　　葡萄胎是指妊娠後胎盤絨毛滋養細胞異常增生，終末絨毛轉變成水泡，水泡間藉由蒂相連成串，形如葡萄而得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩類，其中大多數為完全性葡萄胎，且具較高的惡變性，少數為部分性葡萄胎，惡變罕見。兩類葡萄胎從發病原因至臨床病程均不相同。

下面表格為不完全性葡萄胎、完全性葡萄胎、絨毛膜癌之比較

	不完全性葡萄胎	完全性葡萄胎	絨毛膜癌
定義	妊娠後胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，形成大小不一成串形如葡萄的水泡，又稱水泡狀胎塊。	繼發於葡萄胎排空後半年內的妊娠滋養細胞腫瘤。	繼發於葡萄胎排空後一年以上的妊娠滋養細胞腫瘤。
臨床表現	停經後陰道流血； 子宮異常增大、變軟； 妊娠嘔吐； 子癲前期徵象； 卵巢黃素化囊腫； 腹痛； 甲狀腺機能亢進徵象； 婦科檢查：子宮大小大於停經月份、變軟、無法觸及胎體、無法聽到胎心音。間質浸	病理學分型屬於滋養細胞腫瘤，一般以是否出現腫瘤轉移來比較
		無轉移妊娠滋養細胞腫瘤 不規則陰道流血； 子宮不規則增大； 卵巢黃素化囊腫； 可有腹痛； 假孕症狀—乳房增大，乳頭及乳暈著色，初乳樣分泌，外陰、宮頸著色，生殖道質地變軟。	轉移性妊娠滋養細胞腫瘤 大多為絨毛膜癌，主要經由血行轉移，肺侵犯是最常見。 肺轉移—胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難； 陰道轉移—陰道前壁呈紫藍色結節，破潰時引起陰道流血，甚至大出血； 肝轉移—上腹部或肝區疼痛，病灶穿破肝包膜則引起腹腔內大出血等 腦轉移 其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨轉移。
輔助檢查	超聲波—落花狀、蜂窩狀； 血β-hCG測定； 流式細胞儀測定。	血β-hCG測定； 影像學與組織學診斷不非是必要的：X線典型表現為棉球狀或團塊狀陰影，轉移?則以右肺及肺中下部較多見；另外可超聲波、CT、MRI檢查。
先行妊娠	無	葡萄胎	各種妊娠
潛伏期	無	多在6個月內	常超過12個月
絨毛結構	有	有	無
浸潤深度	蛻膜層	肌層	肌層
組織壞死	無	有	有
轉移	無	有	有
肝腦轉移	無	少	較易
HCG	+	+	+
處理	清除宮腔內物質 卵巢黃素化囊腫處理： 一般不需處理，清除宮腔內物質後自行消退； 若發生急性扭轉時：在超聲波或腹腔鏡下作穿刺吸取液體，囊腫多能恢復； 轉移時間較長而壞死時，可做患側切除。 預防性化療 子宮切除	以化療為主--手術為輔的綜合治療。 唯一不用手術可治療的兩種惡性腫瘤。

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