內科 Case 30-高點醫護網
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篇名
內科 Case 30
說明
今日案例:
患兒,11個月大,因“發熱、咳嗽2天,抽搐1次……
敘述
  患兒2天前無誘因出現發熱、乾咳。今半小時前出現抽搐,神志不清,雙眼上吊,口唇發紺,頭後仰與四肢強直,持續約2分鐘後緩解。急診理學檢查:T39.0℃,P124/min,R36/min,Wt12kg。神志清楚,前囟平坦,雙側瞳孔大小正常,對光反射敏銳,咽部充血。頸無抵抗,雙肺呼吸音粗糙,少量乾囉音。心臟、腹部與四肢肌張力正常。生理反射(+),病理反射(-)。L15%。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、診斷依據是哪些?
三、鑒別診斷有哪些?
四、需要做哪些進一步檢查 ?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  1. 急性支氣管炎
  2. 熱痙攣(febrile convulsion)
二、診斷依據
  1. 發熱、咳嗽2天。理學檢查:咽部充血,雙肺呼吸音粗糙,出現乾囉音;
  2. 抽搐時伴高熱,抽搐後神志清楚,無神經系統signs。
三、需與急性支氣管肺炎鑒別:
  急性支氣管肺炎可出現發熱、咳嗽、氣促,肺部可出現固定細小濕囉音,可行chestx-ray檢查以明確診斷。

四、為明確診斷,需要進一步以下檢查:
  1. 血尿便檢查、電解質、肝腎功能、心肌酶;
  2. chest x-ray;
  3. 腦部CT。
五、治療原則:
  抗感染(必要時)及對症、支持治療。
說明
  痙攣(Convulsion)是小兒科常見的急診案例,首先我們要明確痙攣的概念;各種病因導致大腦神經元功能紊亂,興奮性增加或肌肉神經興奮閾降低,使大腦異常放電,引起的意識障礙、肌肉抽搐等改變,稱為痙攣。小兒痙攣發病率是成人的10~15倍。為什麼小兒比大人容易發生痙攣呢?這是因為嬰幼兒的神經系統發育不成熟,大腦皮質對異常的神經衝動抑制功能差,再加上神經髓鞘(myelin sheath)未完全形成,一旦高熱等原因,興奮性容易擴散而引起痙攣。若有第一次發作,大約有30~50%的小兒可再次發生。然而反復出現高熱痙攣者,將來可能會發展成癲癇,故應引起家長重視。熱痙攣的盛行率大約3~4%,可以有家族史,有些是體染色體顯性(autosomal dominant)遺傳。
  典型的痙攣發作,表現為突然沒有意識,同時發生全身性或局限性抽搐,常伴有雙眼上吊、凝視或斜視,口吐白沫,大小便失禁,且過後無法回憶起當時情況。另外,所謂「痙攣持續狀態」就是痙攣持續>30min,或痙攣在間歇期仍意識不清。不同年齡引起痙攣原因不同:
  1. 新生兒痙攣常見原因:低血糖、腦缺氧、腦內出血、高膽紅素血症、化膿性腦膜炎、破傷風、VitB6依賴。
  2. 1歲內痙攣多因低血鈣、低血鎂、熱痙攣、癲癇、VitK缺乏。
  3. 1~3歲痙攣常見各種腦內感染、中毒、腦外傷及癲癇。
  4. 3歲以上痙攣常見於中毒、外傷、各種腦內腫瘤及癲癇等。
  5. 藥物或食物中毒、外傷史或其他病變也可引起痙攣。
下面歸納出各型痙攣的一些特點:
單純性熱痙攣
simple febrile convulsion
  1. 多見 9 個月~ 5 歲年齡,14 至 18 個月為尖峰發作年齡,體溫常 >39 度
  2. 不會在幾小時或是幾天以內反覆發作多次,每次發作 <15~20min
  3. 為全身性的抽搐,沒有局部抽搐(focal)的表現
  4. 抽蓄後無神經系統陽性 signs,CSF 正常,熱消退 2 星期後 EEG 正常
  5. 有遺傳傾向
中毒性腦病
  1. 常見於一些疾病嚴重狀態下,如重症肺炎、敗血症、中毒性痢疾,表現為原發病症狀、意識障礙、腦水腫
  2. CSF 檢查正常
病毒性腦炎(輕型)
  1. 常繼發於呼吸道感染
  2. 神經系統病理 signs( + ),CSF 檢查 WBC 稍增多
小兒痙攣的處理
一、治療原則:儘快止驚、注意 vital sign、追查病因、預防復發、避免腦細胞損傷等
二、側臥位、吸氧氣、防止舌頭咬破,保持呼吸道通暢
三、藥物阻止痙攣
  1. 首選 Diazepam,每次 0.3~0.5mg/Kg,IV,15min 後可重複使用;也可肛門灌腸
  2. Clonazepam,每次 0.05~0.1mg/Kg,IV,作用比 Diazepam 強 5~10 倍
  3. 上述藥物無效可選用 Phenobarbitone、Chloral hydrate、Phenytoin Sodium,難以控制者可用 2~3 種藥物交替使用。Phenobarbitone 常於 Diazepam 止住痙攣後應用,起效慢,作用時間長,每次 5 ~ 10mg/kg,稀釋後緩慢 iv 或 im;10% Chloral hydrate,每次 0.5ml/kg 灌腸;Clonazepam 多用於痙攣持續狀態,每次 0.02 ~ 0.06mg/kg
四、對症治療
  1. 體溫過高者酒精擦拭、退燒藥;腦水腫可 IV Mannitol、Furosemide、Adrenocortical
  2. 降腦內壓:
    (1) 20%Mannitol,每次 5 ~ 10ml/kg,q4h ~ 8h
    (2) Adrenocortical,每次 0.25~0.5mg/Kg
關鍵詞
發熱、咳嗽、急性支氣管炎、熱痙攣、支氣管肺炎、雙肺呼吸、痙攣、重症肺炎、敗血症
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