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篇名
內科 Case 5
說明
今日案例:
某女,41歲。停經8週,陰道流血伴有下腹痛8天。Bp140/100mmHg。超聲檢查:子宮增大,肌層回聲均勻,子宮腔內彌漫分佈光點和小囊樣無回聲區,無妊娠囊可見,無胎心搏動。血βHCG明顯升高...
敘述
  某女,41歲,G2P1。停經8週,陰道流血伴有下腹痛8天。平時月經規律,5~6/28天,無痛經。T 37.0℃,P80,Bp140/100mmHg,R 18。下腹輕壓痛(+)。婦科檢查:宮頸光滑,無宮頸舉痛,子宮如懷孕10週,且質地柔軟。超聲檢查:子宮10.0 ×7.0× 4.5cm,肌層回聲均勻,子宮腔內充滿彌漫分佈光點和小囊樣無回聲區,未見妊娠囊。血βHCG:359000mIU/mL。清除宮腔內容物時,可刮出大量葡萄狀組織。
請問
一. 診斷是什麼?
二. 葡萄胎惡變的高危因素為何?
解答
一. 不完全性葡萄胎:
  為除外完全性葡萄胎,應行CXR和 肺 CT檢查,瞭解有無肺轉移。在除外轉移及病理結果的支持下,才能初步斷定為良性不完全性葡萄胎。

二. 葡萄胎惡變的高危因素包括:
(1) 年齡大於等於40歲
(2) 子宮明顯大於停經月份
(3) 小葡萄胎
(4) 黃素化囊腫
(5) HCG水準

  由於此病患存在葡萄胎惡變的高危因素,在治療上應行預防性化療。手術後應監測血HCG下降情況。

  葡萄胎是指妊娠後胎盤絨毛滋養細胞異常增生,終末絨毛轉變成水泡,水泡間藉由蒂相連成串,形如葡萄而得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩類,其中大多數為完全性葡萄胎,且具較高的惡變性,少數為部分性葡萄胎,惡變罕見。兩類葡萄胎從發病原因至臨床病程均不相同。

下面表格為不完全性葡萄胎、完全性葡萄胎、絨毛膜癌之比較
  不完全性葡萄胎 完全性葡萄胎 絨毛膜癌
定義 妊娠後胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫,形成大小不一成串形如葡萄的水泡,又稱水泡狀胎塊。 繼發於葡萄胎排空後半年內的妊娠滋養細胞腫瘤。 繼發於葡萄胎排空後一年以上的妊娠滋養細胞腫瘤。
臨床表現
  1. 停經後陰道流血;
  2. 子宮異常增大、變軟;
  3. 妊娠嘔吐;
  4. 子癲前期徵象;
  5. 卵巢黃素化囊腫;
  6. 腹痛;
  7. 甲狀腺機能亢進徵象;
  8. 婦科檢查:子宮大小大於停經月份、變軟、無法觸及胎體、無法聽到胎心音。間質浸
病理學分型屬於滋養細胞腫瘤,一般以是否出現腫瘤轉移來比較
無轉移妊娠滋養細胞腫瘤
  1. 不規則陰道流血;
  2. 子宮不規則增大;
  3. 卵巢黃素化囊腫;
  4. 可有腹痛;
  5. 假孕症狀—乳房增大,乳頭及乳暈著色,初乳樣分泌,外陰、宮頸著色,生殖道質地變軟。
轉移性妊娠滋養細胞腫瘤

大多為絨毛膜癌,主要經由血行轉移,肺侵犯是最常見。
  1. 肺轉移—胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難;
  2. 陰道轉移—陰道前壁呈紫藍色結節,破潰時引起陰道流血,甚至大出血;
  3. 肝轉移—上腹部或肝區疼痛,病灶穿破肝包膜則引起腹腔內大出血等
  4. 腦轉移
  5. 其他:脾、腎、膀胱、消化道、骨轉移。
輔助檢查
  1. 超聲波—落花狀、蜂窩狀;
  2. 血β-hCG測定;
  3. 流式細胞儀測定。
  1. 血β-hCG測定;
  2. 影像學與組織學診斷不非是必要的:X線典型表現為棉球狀或團塊狀陰影,轉移?則以右肺及肺中下部較多見;另外可超聲波、CT、MRI檢查。
先行妊娠 葡萄胎 各種妊娠
潛伏期 多在6個月內 常超過12個月
絨毛結構
浸潤深度 蛻膜層 肌層 肌層
組織壞死
轉移
肝腦轉移 較易
HCG + + +
處理
  1. 清除宮腔內物質
  2. 卵巢黃素化囊腫處理:
    • 一般不需處理,清除宮腔內物質後自行消退;
    • 若發生急性扭轉時:在超聲波或腹腔鏡下作穿刺吸取液體,囊腫多能恢復;
    • 轉移時間較長而壞死時,可做患側切除。
  3. 預防性化療
  4. 子宮切除
以化療為主--手術為輔的綜合治療。

唯一不用手術可治療的兩種惡性腫瘤。
相關考題
1.持續性妊娠滋養層細胞疾病(persistent gestational trophoblastic disease)經過化學治療後,如果再懷孕時,通常會如何?(97-1-27)
  1. 胎兒畸形率增加
  2. 流產發生率增加
  3. 正常生育功能
  4. 早產增加
解答:C
關鍵詞
停經、陰道流血、下腹痛、無宮頸舉、葡萄胎、妊娠後胎、絨毛結構
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