認識史帝芬強生症候群

　　史帝芬－強生症候群是一種皮膚與黏膜嚴重過敏反應，引起全身表皮細胞死亡，導致真皮與表皮分離的一種致命性疾病；容易引起面部、軀幹出現靶心狀病灶、口腔潰瘍、眼結膜紅腫、會陰部糜爛。 　　史帝芬－強生症候群(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是一種皮膚與黏膜嚴重過敏反應(an immune-complex–mediated hypersensitivity complex that typically involves the skin and the mucous membranes)，引起全身表皮細胞死亡，導致真皮與表皮分離(detachment)的一種致命性疾病；累及全身黏膜組織，包括眼、鼻、口、陰道、尿道、胃腸道、下呼吸道等處(significant involvement of oral, nasal, eye, vaginal, urethral, GI, and lower respiratory tract mucous membranes)。引起原因是藥物、感染。史帝芬－強生氏徵候群屬於多型紅斑的一種嚴重型(several investigators propose that Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis (TEN) represent the same disease at different levels of severity)，或中毒性表皮壞死症候群(TEN)的一個較輕微的形式。目前多將由藥物引起者稱史帝芬－強生氏徵候群，由病毒引起者稱多型性紅斑。

【註】

患病部位若超過體表面積(BSA) 30%以上，則稱中毒性表皮壞死症候群(Toxic epidermal necrolysis，TEN)。 Stevens-Johnson syndrome：A "minor form of TEN," with less than 10% body surface area (BSA) detachment Overlapping Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN)：Detachment of 10-30% BSA Toxic epidermal necrolysis Detachment of more than 30% BSA

　　史帝芬－強生氏症候群由兩位美國兒科醫生Albert Mason Stevens及Frank Chambliss Johnson描述，他們在1922年觀察2位7~8歲小朋友皆有發熱、皮疹、頰膜炎症、嚴重結膜炎等表現(an extraordinary, generalized eruption with continued fever, inflamed buccal mucosa, and severe purulent conjunctivitis)，因此而被命名。當時兩位小朋友被誤診為hemorrhagic measles。 　　史帝芬－強生氏症候群每年大約有3/1,000,000。成人較兒童多見，女性：男性=3：2。 　　病因大致包括Infectious(常見於Pediatric cases)、Drug-induced與Malignancy- related (adults and elderly persons)、Idiopathic(25-50%) factors等四部分。

1. 感染：一些病毒性疾病(如Herpes simplex virus、AIDS、Coxsackie viral infections、Influenza、Hepatitis、Mumps、Epstein-Barr virus and enteroviruses)；細菌性疾病(Group A beta-hemolytic streptococci、Diphtheria、Brucellosis、Lymphogranuloma venereum、Mycobacteria、Mycoplasma pneumoniae、Rickettsial infections、Tularemia)；真菌感染(如coccidioidomycosis, dermatophytosis, and histoplasmosis)。
2. 藥物：抗生素(如penicillins and sulfa drugs are prominent; ciprofloxacin)、巴比妥鹽(Phenytoin、Carbamazepine、Valproic acid、Barbiturates)、抗癲癇藥物(psychoepileptics)、NSAIDs、抗痛風藥(如Allopurinol)、TNF-α antagonists (如infliximab、etanercept、adalimumab)、古柯鹼(Cocaine)、nevirapine及Indinavir。
3. 遺傳：

   HLA-B1502	in patients of southeastern Asian ethnicity before starting treatment with carbamazepine
   HLA-B5801	HLA-B5801confers a risk of allopurinol-related reactions
   HLA-B44	Whites with HLA-B44 appear to be more susceptible to develop Stevens-Johnson syndrome
   HLA-A29、HLA-B12、HLA-DR7	associated with sulfonamide-induced Stevens-Johnson syndrome
   HLA-A2	encountered in Stevens-Johnson syndrome induced by NSAIDs
   HLA-A0206、HLA-DQB10601	strongly associated with Stevens-Johnson syndrome with ocular disease

　　史帝芬－強生氏症候群會先出現類似流感的前驅症狀(Typical prodromal symptoms)，包括咳嗽多痰、乏力、頭痛、關節痛(Cough productive of a thick purulent sputum、Headache、Malaise、Arthralgia)，接著在面部與軀幹上半部位皮膚出現對稱性皮疹burning rash that begins symmetrically on the face and the upper part of the torso)---靶心狀病灶(target lesions)，面積逐漸擴大，隨後出現水皰，可同時伴有眼的症狀(如Red eye、Tearing、Dry eye、Pain、Blepharospasm、Itching、Grittiness、Heavy eyelid、Foreign body sensation、Decreased vision、Burn sensation、Photophobia、Diplopia)。
　
(圖片來自考選部醫師專技)

　　除在皮膚出現臨床表現外， 史帝芬－強生氏症候群上可累及身體各個部分 Oral mucosa、Esophagus、Pharynx and Larynx、Anus、Trachea、Vagina、Urethra 而出現相應器官表現。

1. 嚴重眼部疾病(27-50%)：Chronic cicatrizing conjunctivitis、Corneal epithelial defects、Corneal stromal ulcers、Corneal perforation、Endophthalmitis、Blindness)；
2. 胃腸道：如Esophageal strictures；
3. 泌尿生殖道：如Renal tubular necrosis, renal failure, penile scarring, vaginal stenosis；
4. 呼吸道：如Tracheobronchial shedding with resultant respiratory failure；
5. 表皮：Scarring and cosmetic deformity, recurrences of infection through slow-healing ulcerations；

　　大部分是對症治療(most patients are treated symptomatically)。由藥物所以起的則必須停用引起過敏的藥物(Withdrawal of the suspected offending agent is critically important)，並且靜脈補充水份。必要時可使用類固醇，但可能造成繼發性感染；近來有專家提出化學藥物治療，但有爭議(Immunomodulatory treatment is controversial)；如有眼部疾病，應眼科醫生會診。 　　史帝芬－強生氏症候群約5%的致死率，史可爾登指數(SCORTEN scale)可以去評估SJS及TEN風險死亡率(The SCORTEN score calculates the risk for death in both SJS and TEN on the basis of the following variables)：

1	Age >40 years	每一項目 1 分：死亡率計分如下： 0-1 points：≧3.2% 2 points：≧12.1% 3 points：≧35.3% 4 points：≧58.3% 5 or more points：≧90%
2	Malignancy
3	Heart rate >120
4	Initial percentage of epidermal detachment >10%
5	Serum glucose level >14 mmol/L
6	Blood BUN level >10 mmol/L
7	Bicarbonate level < 20 mmol/L
8	Persistent neutropenia lasting more than 5 days
9	Hypoalbuminemia < 2 g/dL
10	Persistent azotemia

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