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篇名
呼吸衰竭
說明
觀念剖析
  呼吸衰竭(spiratory failure)由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙,引起氣體交換不能有效進行,導致缺氧或可能伴有二氧化碳滯留體內,從而發生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床症候群。其病因包括呼吸道疾病、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓及胸膜疾病、神經及肌肉疾病等均可導致。按動脈 blood gas analysis 可將呼吸衰竭分型為:
  1. Ⅰ型呼吸衰竭:PaO2<60mmHg(8.0kPa) 但 PaCO2 不變或稍降低
  2. Ⅱ型呼吸衰竭:PaO2<60mmHg(8.0kPa) 且 PaCO2 >50mmHg 轉而言,呼吸衰竭分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。衰竭發生快慢和持續時間長短,可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。
影響
下面,我們總結一下缺O2、CO2滯留對身體的影響:
  缺 O2 的影響 CO2 滯留的影響
中樞神經系統 腦血管:輕、中度:擴張;但嚴重(PaO2 < 40mmHg)時:收縮
腦水腫:腦細胞、腦間質水腫
腦組織:
(1) 輕度(PaO2 < 60mmHg):注意力不集中
(2) 中度(PaO2 < 50mmHg):頭痛,嗜睡,譫妄,精神錯亂
(3) 重度(PaO2 < 30mmHg):出現呼吸中樞抑制,昏迷
(4) 當 PaO2 < 20mmHg:腦死亡
腦血管:擴張
腦水腫:腦細胞、腦間質水腫
腦組織:輕度興奮腦部皮層
40 ~ 60mmHg:興奮中樞
60 ~ 80mmHg:抑制中樞
由於缺 O2 和 CO2 滯留導致的神經精神障礙症候群,為 CO2 麻醉,又稱肺性腦病。如頭痛、頭脹,常日輕夜重,睡眠規律改變,局限肌肉震顫、運動失調,Pyramidal sign (+),神志錯亂、昏迷。
心臟循環系統 (1) 心臟:
輕度缺 O2:心率↑,心排出量↑,血壓↑
嚴重缺 O2:心率↓,心排出量↓,血壓↓,產生心肌壞死,心律不整,心室纖顫(Vf),心臟驟停(cardiac arrest)
(2) 血管:腦動脈、冠狀動脈擴張;而皮膚、內臟血管收縮。
(1) 心臟:
輕度 CO2↑:心率↑,心搏↑,BP↑;
嚴重 CO2↑:心率↓,C.O.↓,BP↓,心律不整
(2) 血管:皮下、腦冠脈血管擴張;而腎、肺血管收縮;
CO2↑↑的眼部徵象:球結膜充血、水腫,瞳孔縮小,突眼,眼底視乳頭水腫
呼吸系統 輕度:興奮頸動脈體、主動脈體處的化學感受器,呼吸頻率↑;
嚴重(PaO2 < 30mmHg):抑制呼吸中樞 吸入 O2 濃度為 10% 時,50%;吸入 O2 濃度 5% 時,通氣量↑ 3 倍
輕度:興奮呼吸中樞
嚴重(PaCO2 > 80mmHg):抑制呼吸中樞;吸入 CO2 濃度為 1% 時,通氣量增加 1L/min;吸入 CO2 濃度 4% 時,通氣量增加 1 倍;9% 時,通氣量↑9 ~ 10 倍;吸入 CO2 濃度> 12% 時,則抑制呼吸,通氣量↓,呼吸淺慢
細胞代謝和電解質 (1) 能量代謝障礙和代謝性酸中毒
(2) 細胞內、外電解質紊亂
對酸鹼平衡的影響:呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒
呼吸性酸中毒和代謝性碱中毒原因:
常發生於治療過程中或治療後
(a) 使用過多排鉀利尿藥或腎上腺皮質激素
(b) K + 攝入不足,進食少
(c) 補糖過多
(d) 低 Cl 性鹼中毒
(e) 補糖過多
(f) 改善通氣後,CO2 排出過多,代償性增加的 HCO3- 來不及排出
臨床表現
  1. 呼吸困難表現
  2. 精神、神經症狀:
    • 缺 O2:早期頭痛,煩躁不安,注意力不集中,記憶力和判斷力↓,嚴重時精神恍惚,無意識活動,譫妄,抽搐,昏迷,最終死亡
    • CO2滯留症狀:早期頭痛,日輕夜重,煩躁,精神錯亂,嚴重者嗜睡,有撲翼樣震顫(flapping tremor),甚至表情淡漠、抑制、朦朧、昏睡、昏迷;
    • 理學檢查:結膜充血、水腫,瞳孔縮小,對光反應遲鈍,深淺反射消失,出現病理徵象(+),瞳孔大小不等
  3. 血管系統症狀:
    • 早期 BP↑,HR 及 Pulse↑;合併肺因性心臟病時,可有右心功能不全,嚴重者BP↓,心律不整,心搏↓,休克,甚至死亡。
  4. 紫紺
  5. 消化與泌尿系症狀
  6. 血液系統症狀
治療原則
  1. 保持呼吸道通暢
  2. 糾正缺氧、CO2滯留和酸鹼平衡
  3. 為治療基礎疾病和誘發因素
  4. 針對呼吸衰竭本身及原發疾病治療的同時,並配合支持治療,包括:
    (1) 糾正缺O2:吸O2,可用
    1. 鼻導管;
    2. 雙孔鼻氧管;
    3. 氧面罩
    (2) 改善通氣功能:
    1. 保持呼吸道通暢:解痙平喘、增濕降粘、解痰祛痰、助咳。
    2. 呼吸興奮劑的應用:興奮呼吸中樞,增加通氣量,改善缺O2,促進CO2排出。適用於呼吸淺表,意識障礙不重而氣道尚通暢者。
    3. 氣管插管或氣管切開。
    4. 輔助呼吸:人工機械通氣。其併發症:氣壓傷、BP↓、呼吸機相關性肺炎
    (3) 控制感染:做痰培養,根據藥敏結果選擇抗生素。
    (4) 糾正電解質紊亂及酸鹼平衡 5%碳酸氫鈉(ml) = [正常HCO3-(mmol/L) –目前測得的HCO3- (mmol/L) ] ×0.5×體重(kg)
    (5) 合理使用利尿、脫水劑和強心劑
    (6) 激素和鎮靜劑的應用
    (7) 改善腦細胞代謝的藥物
    (8) 降低血液粘稠度
    (9) 營養療法
    (10) 防治併發症
新進展
  近代的呼吸衰竭治療是建立在對病理生理的瞭解基礎上,並利用一系列精密的儀器監測和治療器械,需要的專業知識涉及呼吸生理、麻醉科、耳鼻喉科、胸內科各方面,其發展日趨專業化,治療效果也較過去有明顯提高。 近年來慢性呼吸衰竭的治療進展主要在:
  1. 基礎疾病的治療;
  2. 氧氣治療;
  3. 機械通氣治療;
  4. 呼吸興奮劑的應用;
  5. 併發症的處理;
  6. 營養支持治療;
  7. 激素治療;
  8. 氣管插管及氣管切開等方面。
  總之,在呼吸衰竭的治療過程中,首先要重視氧療,防治基礎病及誘發因素,防治酸鹹平衡失調和電解質紊亂,加強營養支持,防治併發症和多臟器功能不全發生,才能提高搶救呼吸衰竭的成功率。
關鍵詞
呼吸衰竭、肺血管、呼吸道、肺血管疾病、呼吸困難、慢性呼吸
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