認識房室傳導阻滯

　　房室傳導阻滯是指神經衝動在房室傳導過程中受到阻礙的一種現象。可由心電圖來判別出一型二型三型AVB。 　　房室傳導阻滯(atrioventricular block，AVB)是指神經衝動在房室傳導過程中受到阻礙( the impairment of the impulse conduction between the atria and ventricles of the heart)。一般可以分為不完全性房室傳導阻滯和完全性房室傳導阻滯兩類。不完全性房室傳導阻滯包括First degree AVB和 Second degree AVB；Second degree AVB聽診心律整齊與否，取決於房室傳導比例。Third degree AVB又稱完全性房室傳導阻滯，阻滯部位可在心房、房室結，喜氏束及左右束支。

 

1. 以心肌炎最常見。
2. 迷走神經興奮↑(increased vagal tone)。
3. 藥物，如digoxin或β-blockers、Ca+2blockers、Amiodarone。
4. 各種器質性心臟病(心肌缺氧、壞死ischemic heart disease in 40%)或瓣膜病變(valvulopathy)等。
5. K+、Ca2+、Mg+2等電解質不平衡。
6. 傳導系統纖維化等(idiopathic fibrosis and sclerosis of the conduction system about 50% of patients)。
7. 外傷，心臟外科手術時誤傷。

1. First degree AVB：患者一般無症狀。聽診可發現心尖部S1減弱，此是由於P-R interval延長，心室收縮開始時房室瓣接近close所致。
2. Second degree AVB：因部分心房激動不能傳至心室，一些P波後沒有QRS波群。Mobitz Type 1患者可有心搏暫停感覺；Mobitz Type 2患者常疲乏、頭昏、心臟功能不全，容易在短時間內發展為Third degree AVB。
3. Third degreeAVB患者症狀取決於心室率及是否建立了心室自主節律。如心室自主節律未及時建立則出現心臟停搏(Cardiac arrest)。自主節律點在His bundle下方，心室率40~60beat/min，可能出現疲乏(Fatigue)、低血壓、頭痛、暈厥(Syncope)等症狀。左右束支病變者，心室率在40beats/min以下，可出現Heart failure和Adams-Stokes Syndrome。
   (Signs include those of AV dissociation, such as cannon a waves, BP fluctuations, and changes in loudness of the 1st heart sound (S1). Risk of asystole-related syncope and sudden death is greater if low escape rhythms are present.)

一、First degree AVB：

1. P-R interval＞0.20秒(PR interval greater than 0.20sec)
2. 每個P wave後均有QRS complex，規則的P-R interval。
   (All normal P waves are followed by QRS complexes, but the PR interval is longer than normal)

二、Second degree AVB：
部分心房激動不能傳至心室，一些P波後沒有QRS波群，房室傳導比例可能是2:1；3:2；4:3……。Second degree AVB可分為兩型：

1. Second degree AVB，Mobitz TypeⅠ(aka Mobitz 1，Wenckebach)：
   
   (1) P-R interval逐漸延長，而R-P interval則逐漸縮短，直到QRS complex loss，出現長R-R間歇。{the PR interval progressively lengthens with each beat until the atrial impulse is not conducted and the QRS complex is dropped (Wenckebach phenomenon); AV nodal conduction resumes with the next beat, and the sequence is repeated} 。
   (2) 規則固定的P-P interval
   (3) 長R-R間歇後的R-R interval>R-R interval。
   (4) 長R-R間歇< 任何短R-R間歇的2倍。
2. Second degree AVB，TypeⅡ(aka Mobitz 2，Hay)：
   (1) 規則固定的P wave，P－R interval固定。(PR interval remains unchanged prior to the P wave which suddenly fails to conduct to the ventricles)
   (2) QRS complex 會突然loss，阻滯程度可為1:1、2:1、3:1、3:2、4:3等。(the PR interval remains constant. Beats are intermittently nonconducted and QRS complexes dropped, usually in a repeating cycle of every 3rd (3:1 block) or 4th (4:1 block) P wave )
   

First grade和second grade typeⅠ型AVB，阻滯部位多在AV node，其QRS complex不增寬；second grade typeⅡ型AVB，其阻滯部位多在His bundle以下，此時QRScomplex會有增寬表現。

三、Third degree AVB

1. 心房及心室的激動各自規律(即固定P wave 與寬大規則QRS complex)出現，P wave與QRS complex相互無關(Third degree AV block : No association between P waves and QRS complexes)。無規律的P-R interval關係。
2. 心房速率比心室速率快(即P wave 的數目比QRS complex 數目多)；
3. QRS波群的形態主要取決於阻滯的部位；若阻滯位於His bundle以上，則心室 律可由交界區或心室起搏點來控制，這時QRS complex是不增寬的，心率40～60beats/min；但若阻滯位於左右束支，心室律由心室內低位激動點來控制，則QRS complex寬大，心率30~50beats/min。(Escape rhythms originating above the bifurcation of the His bundle produce narrow QRS complexes, relatively rapid (> 40 beats/min)；Escape rhythms originating below the bifurcation produce wider QRS complexes, slower and unreliable heart rates, and more severe symptoms (eg, presyncope, syncope, heart failure))

1. 病因治療：First degree AVB和 Second degree AVB typeⅠ型，無poor perfusion症狀者則不需特殊處理。
   • 急性感染：予以 Antibiotics 治療；
   • 非特異性炎症：予以 Epinephrine ；
   • 降低 Vagus nerve 興奮性：予以 atropin ；
   • 停止導致 AVB 的藥物；
   • 低鉀血症： KCl 靜脈滴注。
2. Ⅱ度Ⅱ型AVB患者，EKG顯示QRS complex增寬畸形，臨床症狀明顯，宜安置經皮心律調整器( Trans cutaneous Pacemaker，TCP)，不宜用Atropin。
3. 完全性房室傳導阻滯，心室率在40次/min以上，無症狀者，可不必治療，如有Bradycardia，可吸氧，給Atropin 0.5mg/Q3~5min(Max. 3mg)、Epinephrine 2~10ug/min(可增加HR與Bp，對於心肌缺氧患者使用時要特別小心)，並安置經皮心律調整器(TCP)。

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