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篇名
瘧疾
說明
前言
  1965年,WHO正式授証台灣為完全根除瘧疾的國家。目前,每年約有30~50宗病例是來自境外移入的,而且國內仍有矮小按蚊(Anopheles minimus)分佈,因此存在有本土性瘧疾疫情之危險,加上瘧原蟲抗藥性增加,使得瘧疾防治工作仍得面臨小挑戰。

  瘧疾(malaria)由瘧原蟲引起的傳染病,瘧原蟲寄生於紅血球內,通過瘧蚊傳播的全球性急性寄生蟲傳染病。全世界,僅是呈現臨床症狀的病例每年就在3億到5億之間,而每年因患瘧疾而死亡的人數在一百萬~三百萬, 這其中大部分是兒童。兒童、孕婦、旅遊者和各地的新移民對本地流行的瘧原蟲免疫力較差,是易患瘧疾的高危人群。
病原學及流行病學
病患曾於瘧疾傳播季節在流行區居留,或有輸血史者。
  1. 本病的病原體為瘧原蟲,能引起人類瘧疾的瘧原蟲有4種,即間日瘧原蟲(Plasmodium vivax),惡性或熱帶瘧原蟲(P. falciparum)、三日瘧原蟲(P. malariae)及卵形瘧原蟲(P. ovale)。
  2. 瘧疾主要的流行地區是非洲中部、南亞、東南亞及南美北部的熱帶地區,其中以非洲疫情最為嚴重。
  3. 本病是乙類傳染病之一。
  4. 傳染源 (Infection agent):病患及帶蟲者
  5. 傳播途徑( Mode of transmission):主要由按蚊(Anopheles)傳播。瘧原蟲在蚊體內經過有性生殖及孢子生殖後,產生許多孢子,成熟後子孢子自卵囊種逸出,進入按蚊的唾液腺內,待再次叮咬人體時即將子孢子釋入血液中,使之發病。本病也可經輸血傳播,或偶經胎盤傳播給胎兒而引起。
  6. 人群易感性:人群對此病普通易感,流行區的人群存在一定的免疫力,僅能使再次發病時症狀較輕,但不能防止再感染;目前尚無預防疫苗。
  7. 潛伏期(Incubation period):因瘧原蟲的種類不同而異,間日瘧為12~20天,惡性瘧為 8~ 15天,三日瘧為18~40天,卵形瘧為11~16天。
  8. 傳染期(Communicable period):一般說只有存在按蚊時,本病才有傳染性,瘧原蟲需在按蚊體內經過半個月左右的發育(受氣溫的影響而定),瘧原蟲子孢子進入蚊體唾液腺後才能傳播給別人。
臨床表現
  瘧疾患者,常呈現與感冒難以區分的非特異症狀。典型瘧疾表現是間歇性發作性寒戰、高燒、大量出汗,貧血和脾腫大;間歇週期有一定規律性,如間日瘧為隔天發作一次,三日瘧為隔2天發作一次;每次發作都經過寒戰、高燒,繼之大汗熱退的過程。瘧疾反復發作後,多有貧血及脾腫大;如果感染的是惡性瘧,若沒有立即治療,可能會併發急性腎衰竭、癲癇、休克、昏迷和死亡等。
實驗室檢查
  1. 血液檢查:常見病患血小板減少,尤其是惡性瘧可降至正常的1/2~1/4;反復發作或惡性瘧患者,貧血明顯,網織紅血球增加,甚至出現有核紅血球。
  2. 病原學檢查:取患者末梢血塗片以瑞氏或姬氏染液染色後,在紅血球中可找到瘧原蟲的環狀體或滋養體時可確診,另外,可鑒定瘧原蟲的種類,以確定為何種瘧疾。
  3. 免疫學檢查:用間接螢光抗體試驗或ELISA檢測抗體常呈陽性。目前已有試劑盒可以檢測血液中惡性瘧原蟲富含組氨酸蛋白2(pf·HRPⅡ),陽性率可達100%,對早期診斷具有重要價值,但在清除惡性瘧原蟲幾天後仍可測到其抗原殘餘物,而呈現陽性結果。
診斷
  本病診斷主要依據患者來自瘧疾流行區,並有典型的臨床症狀;血清抗體檢測有助臨床診斷;末梢血塗片中找到瘧原蟲即可確診

  臨床上遇有以下情況者,可疑為瘧疾:
  (1) 生活在瘧區或去過瘧區居留,有疑似瘧疾症狀;
  (2) 間歇性發熱,每天或隔天定時出現;
  (3) 貧血,紅血球內見有粗細不一的嗜鹼性點彩(屬於尚未完全成熟的紅血球,正常人血片中極少見到。在紅血球再生加速時,可能因為胞漿中的核糖體發生聚集變性後著色所致)。
  (4) 發燒數天後可摸到脾臟。
  此時需塗厚血片,檢查瘧原蟲確診。
治療
  由於存在抗氯喹惡性瘧,因此治療時分為氯喹敏感性瘧疾及抗氯喹惡性瘧兩類。
  1. 氯喹敏感瘧疾的治療
    包括對氯喹敏感的惡性及間日瘧、三日瘧和卵形瘧,治療時首選氯喹(chloroquine)
    可採用3天10片療法,即首日服用2次,每次2片(每片含基質0.15g),第2、3天各服一次,每次2片,首劑加倍,總劑量為1.5g。
    間日瘧患者可減除首劑加倍,總劑量為1.2g,需同時服用伯氨喹(primaqine),以求根治。
  2. 抗氯喹惡性瘧的治療
    首選為青蒿素(Artemisinin, QHS)之衍生物Dihydroartemisinin、Artesunate或Artemether
    應用Dihydroartemisinin時,每日服用一次,每次80mg,首劑加倍,連服7天,總劑量640mg。應用Artesunate時,每日服用2次,每次50mg,首日加倍,連服7天,總劑量800mg。應用Artemether時,每日服用一次,每次80mg,首劑加倍,連服7天,總劑量640mg。
    聯其他抗瘧藥如piperaquine或Benflumetol服用,可減少惡性瘧死灰復燃;對重症瘧疾如腦型瘧(cerebral malaria)等時,需靜脈注射Artesunate或肌肉注射Artemether,也可靜脈點滴quinine dihydrochloridum,待患者病情好轉能口服時改用口服抗瘧藥。
預防
(1) 避免受瘧疾感染,主要是避免受蚊子的叮咬。
(2) 管理傳染源,切斷傳播途徑,保護易感人群:避免在原始森林和河澗逗留;使用殺蟲劑和蚊帳; 到瘧疾肆虐地區之前應該先做好防疫措施,目前主要是子孢子蛋白和基因疫苗。
(3) 藥物預防(chemoprophylaxis):目前較常用的措施是Dihydroartemisinin 80mg或Artemether 100mg,每隔7天服用一次,具有可靠的預防效果。
結語
  自1965年瘧疾根除以來,台灣的病例中仍有少數病例,但以間日瘧最多,惡性瘧次之;至於三日瘧及卵形瘧則非常罕見,這與境外移入的瘧疾病例大多來自東南亞地區有關。因此,不論前往瘧疾流行區出國旅遊、工作或探親的民眾仍須小心預防這個疾病。基本上,瘧疾的預防有ABC D四大原則可供各位參考:A-Awareness of the malaria risk;B-avoid mosquito Biting; C-Chemoprophylaxis;D-prompt Diagnosis
關鍵詞
瘧疾、矮小按蚊、瘧原蟲、敏感瘧疾、氯喹敏、抗氯喹、間日瘧原蟲、三日瘧原蟲
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