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精神科-精神分裂症,臨床醫學教室

精神分裂症臨床表現為感知、情感、思維、行為等多方面的障礙，一般無意識障礙及智力障礙。抗精神病藥物治療Chlorpromazine、Stelazine、Haloperidol有治療作用，但有一定的副作用。

精神分裂症(Schizophrenia)是一種常見的精神科疾病。好發於青壯年。臨床表現為感知、情感、思維、行為等多方面的障礙，以及精神活動與環境不協調，一般無意識及智力障礙。

Schizophrenia到目前為止病因未明。可能與以下因素有關：

1. 遺傳：研究發現，本疾病的患病率隨血緣關係的密切程度而增加。
2. 神經生化病理因素：
   (1)多巴胺功能亢進假說：精神藥理研究發現，Chlorpromazine(去甲麻黃素Amphetamine)大劑量使用能使正常人精神錯亂，思想障礙，類似妄想性Schizophrenia。
   (2)谷氨酸生化假說：谷氨酸(Glutamic Acid)是皮質外投射神經元和內投射神經元的氨基酸興奮性傳遞物質。
   (3)多巴胺系統和谷氨酸系統功能不平衡假說
3. 環境中的生物學和社會心理因素：
   (1)社會心理因素
   (2)家庭教養環境
   (3)性格問題
4. 大腦兩半球功能不平衡學說：一種新的神經心理學發展病因學說，認為：①Schizophrenia的思維障礙是左大腦半球功能失調的結果；②由於右半球功能減弱，左大腦半球功能相對過分活躍所致；③胼胝體(corpus callosum)功能異常，導致左右大腦半球訊息溝通受阻，或因其功能亢進，以致左大腦半球活動過度；④Schizophrenia可分成妄想型表現的左大腦半球過分優勢和相當於非妄想型表現的左半球功能減退兩種。

Schizophrenia是一種主要以感知、情感、思維、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調的精神病。其主要症狀如下：

1. 思維聯想障礙：思維過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂症最具有特徵性的障礙。患者思維鬆弛，缺乏具體性和現實性，嚴重時言語支離破碎，個別詞語句之間缺乏聯繫(破裂性思維)；有時邏輯推理荒謬(邏輯倒錯性思維)，空洞議論(詭辯症)，出現旁人無法理解其說話意義的病理性象徵性思維。甚至把幾個完全無關的概念詞拼湊起來，給它特殊的意義(語詞新作)等。
2. 情感障礙：表現為情感淡漠，同時，患者可能對細小事件產生爆發性情感反應。
3. 意志行為障礙：患者的活動減少，缺乏主動性與積極性，行為被動、退縮，即意志活動減退。有些患者吃肥皂、草木，或傷害自己的身體(意向倒錯)。患者可對一件事物產生對立的意向(矛盾意向)，但有時患者機械地回應外界任何要求(被動服從)，任人擺佈姿勢，或可在一段時間內保持姿勢不動(蠟樣屈曲)。
4. 妄想：在缺乏事實根據，卻堅信自己的某種判斷和推理，是思維障礙中最常見、最重要的症狀。特徵包括：
   (1)專心注意，堅信不移；
   (2)明顯推理判斷錯誤，教育無法糾正；
   (3)內容與現實相違，但卻與個人利害有關係；
   (4)與文化背景無關，這一特徵可與迷信、偏見相區別。
   Schizophrenia的妄想包括：
   • 被害妄想：在沒有事實根據下，堅信有人要加害於他。
   • 抑鬱妄想：過分貶低自己價值，包含負罪妄想、疑病妄想、貧窮妄想。
   • 誇大妄想
   • 變形妄想：患者認為自己身體發生變形。
   • 鍾情妄想：在沒有事實的根據下，認為某人愛上了他。
   • 被控制妄想：患者認為自己的身體、思維、意識被某種外力控制住了，認為自己在與某人共用身體、思維，如患者體驗到了自己所想的事情被外在奪走了（思維剝奪），或外力強行把不屬於自己的事情放到了自己的腦子裡（思維插入）。
5. 幻覺：幻覺是一種特殊的表像，當此種表像出現時，患者有類似的體驗，而且把它當作知覺。為什麼說幻覺是一種表像而不是知覺呢？因為：
   (1)因為Schizophrenia沒有相應的客觀刺激作用於感官但卻出現幻覺；知覺出現時必有相應的客觀刺激作用於感官。
   (2)正常人可以通過知覺學習新東西；但Schizophrenia患者從幻覺中學到任何新的事，過去從來沒有過，將來也不會有。當超出一個人的經驗和知識範圍以外的事，是不可能在幻覺中出現的。
   Schizophrenia的幻覺分為：
   • 幻聽：Schizophrenia患者在沒有真正外界聲音刺激下，卻聽到的來自外界的聲音。患者有時可能服從這些幻聽的命令而發生危險。
   • 幻視：Schizophrenia在沒有真正視覺刺激下，可看到一些本不存在的圖像。
   • 幻觸：在沒有真正觸覺刺激的情況下，患者感到被觸摸的感覺。

DSM-IV診斷標準：

1. 特徵性的症狀：下列至少2項以上，每1項至少出現一個月（若被成功的治療，時間可以稍短），且其出現佔有相當高的時間比例：
   (1)妄想；
   (2)幻覺；
   (3)解構的語言（表現語言脫軌或語無倫次）；
   (4)整體而言混亂（disorganized）或緊張（catatonic）的行為；
   (5)負性症狀（negative symptoms），亦即情感淡漠（affective flattening）、思維活動貧乏（alogia）和意志缺乏（avolition）；
2. 社會/職業功能障礙：自疾病開始，主要功能領域諸如工作(Work)、人際關係(Social ability)、或自我照顧(Self-care)等，至少1種以上功能明顯降低。
3. 總時期：連續有病症的時期至少連續6個月，並且必須至少有1個月（若被成功的治療可更短）其症狀符合準則A（及活躍期症狀），此6個月可包含前驅症狀或殘餘症狀的時期。在這些前驅期或殘餘期內，此障礙的病徵可能只表現負性症狀、或至少兩種以上符合準則A但以較弱化的形式（attenuated form）表現的症狀（如古怪的信念、不尋常的知覺經驗）。
4. 分裂情感性疾患及情感性疾患的排除條款：基於下列兩項之一，已可排除分裂情感性疾患及伴隨精神病性特徵之情感性疾患的診斷。這兩項是：(1)活躍期症狀不曾與重鬱發作、噪狂發作、或混和發作同時出現；或(2)若在活躍期症狀出現時曾發生情感性發作，其總發作期間，相對於包含活躍期及殘餘期的總時期而言甚為短暫。
5. 物質使用/一般醫學狀況的排除條款：此障礙並非由於某種物質使用（如：藥物濫用、臨床用藥）或一種一般性醫學狀況的直接生理效應所造成。
6. 與廣泛性發展疾患的關係：若有自閉性疾患或其他廣泛性發展疾患的病史，僅若明顯的妄想或幻覺存在至少1個月（若被成功的治療可更短），才可做Schizophrenia的額外診斷。如病期超過2星期不到6個月，稱精神分裂症樣障礙(schizophreniform disorder)。

1. 神經衰弱：神經衰弱病人的自知力是完整的，患者完全瞭解自己病情變化和處境；有時還對自己的病情作出過重的估價，情感反應強烈，積極要求治療。Schizophrenia有時雖可有自知力，但不完整 沒有相應的情感反應和迫切治療的要求。
2. 強迫症：部分Schizophrenia的早期階段以強迫狀態為主，具有內容荒謬和不可理解的特點，自知力一般不完整，擺脫強迫狀態的願望不強烈。
3. 抑鬱症
4. 躁狂症：躁狂症病人的情感活躍、生動、有感染力，情感均與思維內容相一致，與周圍環境配合。Schizophrenia雖然活動增多，但患者與環境接觸不佳，情感與環境不搭配，動作單調刻板。

在急性階段 以藥物治療為主。慢性階段，心理社會復健對預防復發和提高患者社會適應能力有效。

1. 抗精神病藥物治療：Chlorpromazine鎮靜作用強、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕，但對心血管和肝功能影響較大。另外，Stelazine和Haloperidol等此類藥物的抗幻覺、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴重，但無鎮靜、抗興奮作用，對內臟功能的副作用較輕。Clozapine會導致顆粒性白血球減少(agranulocytosis)，因而曾在1970年代被歐美等國禁用。
2. 急性期系統藥物治療：首次發病或緩解後復發患者，抗精神病藥物治療力求系統和充分，以求得到較深的臨床緩解。藥物的劑量因人而異，一般從小劑量開始，逐漸加量。一般10天~2星期內加到治療劑量，在治療量4～6星期內可控制急性Schizophrenia症狀。對有明顯自傷、傷人、興奮躁動者，給予Chlorpromazine 50mg和Promethazine 50mg im Bid，或Haloperidol 5～10mg im Tid或Qid，療效短、顯效快、安全。有一半患者可以在2星期內明顯改善精神症狀。
3. 心理治療：通過心理療法可以治療部分精神病。
4. 當病情平穩後可去社區復健治療，並給予個案及家屬疾病的衛教資訊。

一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無明顯缺陷、家族遺傳史不明顯、病程為間斷發作者預後較好。如能早期發現及治療，多數症狀可及時控制。

精神分裂症、Schizophrenia