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外科-鼻咽癌,臨床醫學教室

鼻咽癌是鼻咽部常見的惡性腫瘤，病因可能與種族、遺傳、ＥBV感染和日常生活中致癌物質有關。男>女，以40～50歲為好發年齡。目前放射線治療是本病的主要治療方式，其平均5年生存率約53％。早期診斷及治療可提高療效和生存期。

鼻咽癌是鼻咽部常見的惡性腫瘤，好發年齡在40~50歲，男女比例約3: 1。在台灣，男性十大癌症中鼻咽癌排名已降至第10位，每年罹患鼻咽癌的人數是7.7人/10萬男性，遠遠高出於美國0. 63人/10萬男性及日本0. 27人/10萬男性。遺傳、EBV感染、環境因素是鼻咽癌可能病因。鼻咽癌好發在鼻咽頂部和咽隱窩等部位。六大常見症狀包括：頸部腫塊、鼻涕或痰帶血絲、鼻部症狀、耳部症狀、頭痛、腦神經症狀。活體切片病理檢查是診斷的金標準。當確立診斷後，必須判定臨床分期，然後藉下來的正規治療。治療主要是放射治療，第一、二期患者可給放射線治療，如使用深部X-射線治療機、鈷60治療機或直線加速器治療；第三、四期或復發患者可併用化學及手術治療。根據統計，治療後的所有患者5年存活率60%左右。然而，定期追蹤檢查是必要的，因為可能有少數患者會復發的情況發生。

鼻咽癌的病因依然是個謎，但常被提到的包括種族、遺傳、環境致癌物質和EBV等。在種族方面，中國人鼻咽癌被公認發生率最高，縱使是移居國外的第二代，也比當地的人發生率高出7倍。

1991年，WHO將鼻咽癌病理組織學分類做一次修正後，可分類為：

1. Type Ⅰ角化鱗狀細胞癌 (keratinizing squamous cell carcinoma) ：癌細胞有典型的鱗狀上皮角化。 Type Ⅰ型和 EBV 沒有太多相關性。
2.   Type Ⅱ未角化癌 (non-keratinizing carcinoma) ：其癌細胞型態多樣，如多角型細胞 (polygonal cell) 、梭狀細胞 (spindle cell) 等。癌細胞群與淋巴間質間界限清楚。 Type Ⅱ又可分為分化型 (Type IIa ， differentiated) 和未分化型 (Type IIb ， undifferentiated) 二種，後者的癌細胞沒有分化，癌細胞間界限模糊，胞漿不多，胞核大成空泡狀，周圍被大量淋巴細胞所包圍，且和EBV關係最為密切。

鼻咽癌常見之六大症狀：頸部腫塊、鼻涕或痰帶血絲、鼻部症狀、耳部症狀、頭痛、腦神經症狀。其中， 以回吸涕血為最多見，較晚才有鼻阻塞；因咽鼓管阻塞引起耳內閉塞感、耳鳴、聽力減退、鼓室積液等；腫瘤侵襲腦神經，如三叉神經、眼運動神經 ( Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，以Ⅵ最多見 ) ，可出現頭痛、視力減退、複視、眼球突出、眼痛、 Hornor syndrom 等。 40 ％患者的首發症狀是在乳突下、下頜角後方或胸鎖乳突肌的頸深淋巴結發現質硬、固定和無壓痛之區域頸淋巴結腫大。最終可引起遠處轉移，以骨、肺或肝轉移最常見。

鼻咽癌早期診斷甚為重要，若發現不明原因的頭痛、頸部腫塊、鼻涕或痰中帶血、複視、耳鳴、耳內閉塞感、鼓室積液等情況，均應警覺鼻咽癌的可能性，並進一步做相關檢查，以免延誤診斷。

1. 鼻咽鏡檢查：凡有鼻涕帶血，耳內閉塞感、耳鳴，無法眼睛外展，以及頸淋巴結腫大，均應常規鼻咽鏡檢查。
2. 顱底及顱側位 X-ray ：有助於瞭解是否腫瘤有造成顱底骨質破壞。
3. CT 及 MRI 可精確判定腫瘤部位及骨頭損害情況。 CT對骨質解析度較高，MRI對軟組織解析度較佳；兩者均需注射對比劑，以分辨病灶與鄰近正常組織間的對比度，以增加診斷的敏感度與準確度。
4. 鼻咽部脫落細胞學檢查：鼻咽部組織刮片塗片或頸淋巴結穿刺塗片檢查癌細胞。
5. 鼻咽部或頸淋巴結之 活體切片病理檢查可確定診斷：以鱗癌多見 。
6. 免疫學診斷：血清Ｅ BV anti- Ｖ CA-IgA( 病毒殼膜抗原—免疫球蛋白 A) 的測定，對臨床分期、療效判定和預後的評估具有重要性意義。

國際普遍接受的分期系統是 TNM 分期系統。 T 代表原發腫瘤大小與侵犯程度； N 代表有無頸部淋巴結轉移； M 代表有無遠端轉移。 T 分期必須依據 CT 或 MRI 來判定； N 分期主要靠醫師觸診，並輔以 CT 或 MRI 來判定。 M 分期要靠 Chest X-ray 、骨掃瞄、腹部超音波來判定是否有遠端轉移。

1997 年版 TNM 鼻咽癌分期 ( 國際聯合抗癌聯盟 / 美國聯合癌症委員會， UICC/AJCC) 如下：

1. 腫瘤大小 (T) ：

• T1 ：腫瘤局限在鼻咽部內。
• T2 ：腫瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。
• T 2a ：無鼻咽旁侵犯。
• T2b ：有鼻咽旁侵犯。
• T3 ：腫瘤侵犯到顱底骨骼或鼻竇內。
• T4 ：腫瘤侵犯到顱內、腦神經、顳下窩 (infratemporal fossa) 、下咽部或眼窩。

2. 頸部淋巴結 (N) ：

• Nx ：淋巴結無法判定。
• N0 ：無頸部淋巴結轉移。
• N1 ：單側頸淋巴結轉移，淋巴結最長徑小於 6 公分，無鎖骨上窩轉移。
• N2 ：雙側頸淋巴結轉移，淋巴結最長徑小於 6 公分，無鎖骨上窩轉移。
• N 3a ：有任一淋巴結等於或超過 6 公分； N3b ：鎖骨上窩有淋巴結轉移。

3. 遠端轉移 (M) ：

• Mx ：遠端轉移無法判定。
• M0 ：無遠端轉移。
• M1 ：有遠端轉移。

4. 分期：

	T1	T 2a	T2b	T3	T4
N0	Ⅰ	Ⅱ a	Ⅱ b	Ⅲ	Ⅳ a
N1	Ⅱ b	Ⅱ b	Ⅱ b	Ⅲ	Ⅳ a
N2	Ⅲ	Ⅲ	Ⅲ	Ⅲ	Ⅳ a
N3	Ⅳ b	Ⅳ b	Ⅳ b	Ⅳ b	Ⅳ b

1、放射線治療為主，可使用 深部 X- 射線治療機 、鈷 60 治療機及直線加速器治療。未分化癌及低分化癌對放射線較敏感。第一期及第二期鼻咽癌放射治療劑量約 70 Gy ，每天 1.8 ~ 2.0 Gy ，連續治療 7~8 週。第三期及第四期 ( 無遠端轉移 ) 鼻咽癌放射治療劑量約 70 ~ 74 Gy ，每天 1.8 ~ 2.0 Gy ，治療 7~8 週。 局部復發與遠端轉移是治療失敗的主因 。放射治療副作用，如口咽黏膜炎、口乾、咽喉疼痛、皮膚炎、頸肌肉纖維化及中耳炎，嚴重者可造成軟組織與骨壞死、腦組織或脊髓受損，但皆罕見發生。

2、手術治療適應症包括：

• 鼻咽部原發癌；
• 頸淋巴結轉移灶；
• 放射治療後殘存或復發病灶。

3、化學治療：適合用於

• 放射治療前之誘導化療 (induction chemotherapy) ，可以縮小腫瘤和緩解症狀；
• 放射治療後之輔助化療 (adjuvant chemotherapy) ；
• 不能手術或放射治療者。

化療藥常用的有 Cyclophosphamide 、 Bleomycin 、 5-Fu ( 可抑制 thymidylate synthase) 等。近年採取聯合用藥，一般選用 5-Fu+ Bleomycin + Cyclophosphamide 或 Cyclophosphamide + Vincristine (VCR)+ Prednisone 三聯方案， 6 日為一療程。

4、遠處轉移與局部復發的治療

遠處轉移到骨骼、肺及肝最為常見。對骨骼轉移引起的疼痛，可給 25~ 30 G y 照射量以控制疼痛。 肺、肝轉移一般以化學治療為主 ，部分患者在化學治療後可有長期緩解之機會，常使用藥物如 5-FU 、 Cisplatin 、 Anthracyclines 、 Mitomycin C 、 Paclitaxel 等，依臨床狀況給予單一或複方化學治療，複方化學治療之緩解率約為 50% 。
關於局部癌症復發者，可以再次做體外放射治療，雖可再提升存活率 15% ，但相對的，第二次放射線治療有可能造成更嚴重副作用。另外，也可考慮作顱底手術切除，或考慮合併化學治療。至於頸部殘留腫塊或復發，則施行頸部廓清術或放射治療。

鼻咽癌、惡性腫瘤、鼻咽頂部、咽隱窩、淋巴細胞、化學治療