小龍醫師館

Case 80

今日案例： 一位 60 歲女性，因胸痛和呼吸短促就醫…

　　一位 60 歲女性，因胸痛和呼吸短促就醫，胸部X 光片和CT，如圖
1、最正確診斷為？
2、典型者的EKG、CXR、CT可出現哪些變化？ 1、肺動脈栓塞
2、典型者的EKG、CXR、CT可出現下列表現

EKG	典型可見SⅠQⅢTⅢ波型
CXR	局限性或普遍性肺血流減少，若是肺梗死則表現出肺實質出現斑片狀或偰型、圓形陰影，肺動脈高壓徵象，患側橫膈膜抬高，少部分可出現胸腔積液，Hampton駝峰徵
螺旋CT	可以發現肺段以上肺動脈的栓子。 直接徵象：肺動脈內的低密度充盈缺損，遠端血管不顯影 間接徵象：肺野偰型密度影增高，條帶狀的高密度區或盤壮肺不張，中心肺動脈擴張，遠端血管分支減少或消失
心臟超音波	右心室壁局部運動幅度降低 右心室或右心房擴大 室間隔左移或運動異常 近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張，當吸氣時不萎陷

急性肺動脈栓塞(pulmonary embolism)是血栓或栓子阻塞了肺部動脈，造成血流中斷而引起肺部遠端組織壞死。栓子常來自下肢深靜脈血栓脫落，流經右心室後堵塞在肺動脈，臨床可出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、喀血、昏厥及休克等表現。

因急性肺動脈栓塞臨床表現常不具特異性，且早期心電圖、X光、心肌酶可能都異常發現，常被延遲診斷。然而，多層螺旋CT不僅可清楚看到血塊阻塞的位置，還可依據阻塞位置及右心室大小評估患者後續的風險。

此外，可經心臟超音波測量右心室的大小及功能、心肌酶或BNP等做出風險評估，將患者分為高風險或低風險，以做出最佳治療方案：

1. 生命跡象穩定的低風險者：只需給予抗凝血劑治療；
2. 生命跡象不穩定及高危險者：盡快血栓溶解後予抗凝血劑治療，一般建議6個月以上；
3. 生命跡象不穩定且不能給予血栓溶解劑者：考慮手術。
4. 在下肢靜脈栓塞且反覆發生肺動脈栓塞或無法長期使用抗凝血劑者：考慮安裝下腔靜脈之靜脈過濾器。

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