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內科 Case 41

今日案例： C/O：反復腹痛、腹瀉2年，再發伴嘔血2天。

C/O：反復腹痛、腹瀉2年，再發伴嘔血2天。

P/I：男性患者，30歲，2年前出現上腹部疼痛，以劍突下明顯，伴每日5-6次腹瀉，偶解黑便，無黃疸，無發熱，無肝區疼痛。曾考慮“十二指腸潰瘍”經抑酸治療後症狀可緩解，停藥復發。2天前再次出現上述症狀，伴嘔咖啡色胃內容物約200ml，近2年體重下降10kg。

理學檢查：BT: 37 ℃，PR: 90 bpm，RR: 20 /min，BP:120/80mmHg。消瘦，全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。心肺(-)。上腹壓痛、反跳痛，肋下3cm可觸及肝下緣，肝區可疑叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音6次/分，雙下肢無水腫。

輔助檢查：(1)急診胃鏡：十二指腸多發潰瘍並出血；(2)肝膽胰脾超音波：肝臟多發占位，性質待定；(3)查基礎胃酸排量(BAO)為19.2 mEq/h，血清胃泌素1240 pg/ml。 一、該患者的診斷？
二、該病需要跟哪些疾病相鑒別？
三、進一步檢查？
四、治療原則？ 一、診斷：胃泌素瘤並肝臟多發性轉移可能。

二、鑑別診斷：主要是與消化性潰瘍、胃癌、原發性肝癌等疾病相鑒別。
　　(1) 消化性潰瘍：此病有週期性、節律性腹痛特點；胃鏡可見潰瘍灶，一般予抑酸治療有效，若合併幽門螺旋桿菌(HP)感染，予2種抗生素+PPI藥物三聯療法一般能治癒。
　　(2) 胃癌：該病亦可出現腹瀉、腹痛等症狀，以腹痛為主，一般伴有腫瘤消耗症狀。 胃鏡下取活檢可明確診斷。
　　(3) 原發性肝癌：一般有肝區疼痛、黃疸，超音波檢查提示肝占位性病變，予肝臟穿刺活檢及腹部CT可予進一步鑒別。

三、進一步檢查：血尿便常規、生化檢查、PTH、EKG、上腹部MRI、肝穿刺病理活檢等。

四、治療原則：抑酸治療、手術切除腫瘤、已發生轉移患者可化學治療。 　　胃泌素瘤 (gastrinoma)，又稱 Zollinger-Ellison Syndrome，1955 年由 Zollinger 和 Ellison 發現而得名，是胰臟一種非 β 胰島細胞瘤。
　　該病好發於青壯年男性，是腹部常見的神經內分泌腫瘤，可發生於胰腺、胃體、十二指腸壁、腸系膜及肝臟等部位。臨床表現是胃酸分泌過多，患者多有頑固性消化性潰瘍、腹瀉、逆流性食道炎、腹痛等症狀。 　　胃泌素瘤分為散發型和MEN-1型，其中散發型多見，多為單發；約20~25%胃泌素瘤和多發性內分泌腫瘤第一型(ＭＥＮ-Ｉ)有關，常為多發，偶可合併副甲狀腺機能亢進症。

一般情況	常見於 20~40 歲男性
臨床特點	頑固、多發、不典型部位，以及胃大部切除術後，潰瘍容易在傷口吻合處復發 約有 30% 有大量腹瀉：由於 胃液大量進入小腸，刺激腸蠕動，在加上胃泌素會減少小腸對水和電解質的吸收；腹瀉常呈大量水樣和脂肪瀉，一天可達 10~30 次，量2500~10000ml，造成水及電解質紊亂、脫水、低鉀血症和代謝性酸中毒等症狀 抑酸治療後症狀可以減輕 合併症：胃泌素持續刺激胃粘膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌，造成胃酸分泌過多，有時會合併出血、穿孔、幽門阻塞
胃液分析	正常人夜間胃液量 <100ml。當 12hrs 胃液總量＞ 1000ml，基礎胃酸排量(BAO)分泌 >15 mEq/h(mmol/h)，胃大部切除術後 BAO >5 mEq/h，則須特別注意本病
血清胃泌素	症狀 + 空腹血清胃泌素 >1000pg/ml，確立診斷 (正常人和消化性潰瘍患者為 50~150 pg/ml) 懷疑本病而空腹血清胃泌素輕度升高者 (500~1000pg/ml)，可做激發試驗，常用以下 2 種操作： 胰泌素試驗：此試驗價值最高、省時、不良反應少等特點。常用 secretin 2u/kg iv push 後，每隔５分鐘分別測定血清[胃泌素]。一般患者注射後 5~10mins 血清[胃泌素]可達 500 pg/ml。此法可用於鑑別胃竇Ｇ細胞增生和十二指腸潰瘍，此二者胰泌素試驗時，因胰泌素可抑制胃酸分泌，所以胃泌素和胃酸均可↓，或無變化或僅輕度升高 鈣輸注試驗：鈣離子可刺激腫瘤釋放胃泌素。常用葡萄糖酸鈣 12~15 mg/kg，iv drip 3 hrs，每隔 30mins 測定血清[胃泌素]一次，常在3hrs 時達高峰，常明顯↑↑超過 400 pg/ml。然而，十二指腸潰瘍患者僅少量↑
影像學檢查	腹部超音波、CT、MRI、111In-pentetreotide掃描，有助於胃泌素瘤的定位和瘤體大小的診斷 及轉移灶發現
內視鏡和超聲 內視鏡檢查	可發現上消化道潰瘍和粘膜皺襞的變化，也可發現胃、十二指腸和胰腺內的胃泌素瘤
選擇性血管 造影術	用於上述檢查(-)時的輔助檢查。常經腹腔動脈插管行腸系膜上動脈和胰血管造影術，約 50 ％病例可 (+)
經皮經肝門靜脈插管抽血樣本 (ＰＴＰＶS)	收集胰、十二指腸、空腸靜脈 中的血，分別測定胃泌素，有助於定位診斷
細針穿刺活檢	肝臟、胰腺等組織的病理檢查是確診金標準
PTH	MEN-1 型常↑

	良性	惡性
好發部位	十二指腸多見	胰腺多見
形態學	很難鑒別	很難鑒別
肝臟轉移	無	有

藥物治療	適應症： 腫瘤不能根治切除 胃泌素瘤初診時已有肝轉移 剖腹探查未能發現原發腫瘤者
	PPI：是本病治療最有效症狀控制藥物，對腫瘤不能切除者，PPI 治療將是長期的、不中斷的，且藥量比一般消化性潰瘍患者要大 生長抑素 化學治療藥物：適用於腫瘤不能切除及已有轉移者。常用藥物有 streptozotocin ＋ 5- FU 全胃切除術後，容易造成骨質疏鬆、骨軟化症和維生素 B12 吸收障礙，應口服補充維生素Ｄ、鈣劑及每月肌肉注射維生素 B12
手術治療	手術切除是唯一根治性方法。全胰臟切除術、全胃切除術、胃迷走神經切斷術
	腫瘤如果為單發，且無轉移，手術切除腫瘤即可治癒；如果腫瘤發生淋巴結轉移，則淋巴結切除；如果腫瘤發生肝轉移，則行肝臟部分切除；如果是 MEN-1 伴有副甲狀腺機能亢進者，一般主張在腹部手術前先行 副甲狀腺切除，胃泌素瘤症狀常可緩解

　　胃泌素瘤惡性程度較低，生長較為緩慢，即使腫瘤已發生肝轉移，患者仍能生活多年，5~10年生存率為30 ％～40 ％，其中肝轉移是胃泌素瘤患者死亡的主要原因。

胃泌素瘤、腹瀉、十二指腸潰瘍、消化性潰瘍、胃癌、原發性肝癌、血尿便、細胞瘤、病例分析