小龍醫師館

內科 Case 18

今日案例： 某婦女22-year-old，面色蒼白、頭暈、乏力感1年左右，加重伴有活動後心悸…

C/O：面色蒼白、頭暈、乏力感1年左右，加重伴有心悸1個月
P/I：1 年前無明顯誘因出現頭暈、乏力感，面色不如從前紅潤，近1個月來加重伴活動後心悸，門診查 Hb 低，給鐵劑口服，因副作用僅用過 1 天過後自行停藥。
　　月經初潮在 14 歲，7/27 天，末次月經在半個月前，近 2 年月經量偏多，半年來更明顯。
Lab：血液抹片 Hb 6mg/dL，RBC3.0*10⁶/μL，MCV 70fL，MCH 25pg，MCHC 30%；WBC 6,500 /μL，白血球分類：中性顆粒白血球 70%，淋巴球 27%，單核球 3%；PLT260,000 /μL，Reticulocyte 1.5%。尿蛋白(－)，尿顯微鏡檢查(－)，大便隱血(－)。血清鐵 50g/dl。 一、本病例印象診斷是？
二、本病診斷依據是哪些？
三、鑑別診斷有哪些？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、該如何治療？ 一、初步診斷

1. 缺鐵性貧血(IDA)
2. 月經過多原因待查

二、診斷依據

1. 月經過多
2. 血液抹片提示是小球性低色性貧血
3. 血清鐵偏低

三、鑑別診斷

1. 慢性疾病所致貧血
2. 地中海型貧血
3. 鐵幼粒細胞貧血(Sideroblastic anemia)
4. 溶血性貧血(Hemolytic anemia)

四、相關檢查

1. 骨髓檢查 + 鐵染色
2. 血清鐵蛋白、總鐵結合力(TIBC)
3. 婦科檢查：包括超音波監察、必要時診斷性刮宮

五、治療計畫

1. 去除病因：治療原有一些婦科疾病
2. 補充鐵劑

　　貧血的種類繁多病因各不相同，缺鐵性貧血為其最常見的原因。缺鐵性貧血(Iron deficient anemia，IDA)指體內貯有鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅血球生成所需而發生的貧血 。首先讓我們先認識鐵的代謝過程：

一、分佈：
　　體內鐵 67% 在Hb內，15% 在肌紅蛋白(Mb)內，少數乳鐵蛋白、鐵質傳遞蛋白(transferrin)、各種酶，其它為貯存鐵(如鐵蛋白、含鐵血黃素)。
二、來源與吸收
　　鐵的來源：衰老的RBC破壞後(主要)及食物(少部分)
　　吸收部位：十二指腸、空腸上段
三、轉運
　　鐵與 transferrin 結合→與 BM、幼紅血球表面的 transferrin receptor 結合→進入幼紅血球內→原卟啉 + 球蛋白 +　Fe → Hb

至於鐵的缺乏通常有一定的過程，依其臨床症狀分成三個時期：

1. 當體內儲存鐵不足，鐵質缺少，雖還沒有達貧血狀態，但鐵質傳遞蛋白(transferrin)、鐵百分飽和度逐漸降低，游離紅血球原紫質(FEP)升高，產生小紅血球增多症，這時的MCV 會開始 < 80fl。
2. 當儲存鐵逐漸耗竭，伴有血清鐵蛋白(ferritin)下降，血漿中所有鐵結合容量(TIBC)上升，這時可使骨髓巨噬細胞中的可染鐵質消失。
3. 當缺鐵性貧血產生時，Hb 持續降低，鐵質傳遞蛋白(transferrin)、鐵百分飽和度降低血清鐵蛋白(ferritin)下降，所有鐵結合容量(TIBC)上升。當貧血越惡化時，小紅血球增多症會更嚴重。

判斷貧血標準有三個指標：Hb、RBC、HCT。

性別	Hb	RBC	HCT
成年男性	< 12 mg/dL	<4.5 × 106/μL	< 0.42
成年女性	< 11 mg/dL	<4.0 × 106/μL	< 0.37
[ 貧血程度 ]
輕度：9 mg/dL ~ 正常低值
中度：6 mg/dL ~ 9 mg/dL
重度：3 mg/dL ~ 6mg/dL
極重：< 3 mg/dL

一、根據紅血球形態特點分類：根據平均紅血球容積(MCV)和平均紅血球血紅素濃度(MCHC)

類型	MCV(fL)	MCHC(%)	常見疾病
大球性貧血	> 100	32~35	缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血
正球性貧血	80~100	32~35	鐵粒幼細胞貧血、AA 急性失血貧血溶貧
小球性低色性貧血	< 80	< 32	地中海型貧血

二、根據貧血的病因和發病機制分類

病因和發病機制			常見疾病
紅血球生成 減少	造血幹細胞增生和分化異常		再生不良性貧血(Aplastic anemia，AA)、MDS
	骨髓組織受浸潤破壞		白血病、MM、轉移癌
	骨髓纖維化、惡性組織疾病，成熟障礙(DNA、Hb)		巨幼紅血性貧血、IDA、鐵粒幼細胞貧血
紅血球破壞 過多	紅血球內在缺陷	膜異常	遺傳性球形紅血球增多症
		酶異常	G-6PD 缺乏
		Hb 異常	地中海型貧血
	紅血球外因素	免疫性、機械性、化學物理性、生物性、脾功能亢進
失血	急、慢性失血性貧血

　　貧血症狀表現與貧血程度、發生速度、代償和適應能力、體力活動程度、是否合併心腦血管疾病等有關。
Hb↓、血液攜氧能力↓、出現全身性症狀：

1. 皮膚黏膜蒼白、乏力感
2. 心血管系統症狀：心悸、氣促、心絞痛、 HR ↑、心臟擴大、心雜音、心臟衰竭
3. 中樞神經系統：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、嗜睡
4. 消化系統表現：食慾↓、腹脹
5. 泌尿生殖系統：尿濃縮功能↓→夜尿↑，女性月經失調 另外還有缺鐵的表現，包括有小兒煩躁、易怒、異食癖和反甲、吞咽困難(plummer-vinson syn)、上皮蛋白角化變性。

血液抹片	為小球性低色性貧血(MCV↓，MCHC↓)，成熟 RBC 中心淡染區擴大、Retoculocytes ↑，WBC，PLT 正常(嚴重缺鐵時會全血球減少)。
骨髓象	(1) 增生度活躍，以中晚期幼稚紅血球增生為主；粒：紅比例↓ (2) 粒系：巨核細胞系正常 (3) 鐵染色：鐵粒幼細胞↓或(－)、細胞外鐵↓
其它	鐵蛋白↓(伴炎症、腫瘤、肝臟疾病時，鐵蛋白↓不明顯)

　　治療上有去除病因及補充鐵劑，下面就補充鐵劑列 2 種途徑，詳細知識點要掌握哦。

口服	有效判斷：Reticulocyte↑，第 7 達高峰→ 2 週左右 Hb ↑→ Hb 正常(約 2 個月後)總療程 2 個月 +3~6 個月(半年)
肌注鐵	適應症： (1) 胃腸道疾病，口服鐵劑不能耐受 (2) 消化道失血量超過口服鐵劑吸收量 (3) 需較快糾正 Hb 所需鐵(mg) = (150- 患者 Hb )×體重(kg)× 0.33。首次 50 mg，以後 100 mg/d

頭暈、乏力感、面色蒼白、貧血、月經過多、慢性疾病、溶血性、婦科疾病、紅血球、貧血症狀