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酸鹼失衡的判定步驟

　　在說明酸鹼失衡判定步驟之前，我們先看看幾個案例，看看你能答對幾題。此外，並從解答步驟中，去體會判斷的技巧！相信你看完這幾題後，會有一些心得的！ 　　糖尿病患者，BG：pH7.32，HCO₃^- 14mmol/L，PaCO₂29mmHg。

1. 算 AG：無。
2. 判斷原發、繼發因素，可從以下幾點著手：
   1. pH7.32↓，屬於酸中毒。
   2. HCO₃^- =14 ↓，PaCO₂29 ↓ 同向變化 需要用代償公式計算； 。
   3. 病史：糖尿病常見症狀酮症酸中毒→故原發 HCO₃^-↓，可知原發為代謝性酸中毒。
3. 依據代償公式計算：PaCO₂ 預測值= 40+1.2 × △ [HCO₃^- ] ± 2=40+1.2 × (14-24) ± 2=28 ± 2，PaCO₂29mmHg 在 26 ～ 30 範圍，故屬於單純代謝性酸中毒。
4. 結論：單純性代謝性酸中毒。

　　肺水腫患者，BG：pH7.25，HCO₃^-19 mmol/L，PaCO₂52 mmHg。

1. 算 AG：無。
2. 判斷原發、繼發因素，可從以下幾點著手：
   1. pH7.25 ↓，屬於酸中毒。
   2. HCO₃^- =19 ↓，PaCO₂52 ↓ 反向變化 不需要代償公式計算。
   3. 病史：根據肺水腫病史→出現通氣障礙時→ PaCO₂↑是原發因素。不需計算，只根據反向偏移就可判斷出呼酸合併代酸。
3. 當然也可按呼酸代償公式計算，也可得出相同結果。預測 HCO₃^- =24+0.4 × △ PaCO₂ ± 3=24+0.4 × (52-40) ± 3=28.8 ± 3，而實測值 HCO₃^- 19 mmol/L 低於 25.8~31.8 範圍，則說明有代謝性酸中毒發生。
4. 結論：原發呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒。

　　肺水腫患者，BG：pH7.25，HCO₃^- 19 mmol/L，PaCO₂52 mmHg。

1. 算 AG：無。
2. 判斷原發、繼發因素，可從以下幾點著手：
   1. pH7.25 ↓，屬於酸中毒。
   2. HCO₃^- =19 ↓，PaCO₂52 ↓ 反向變化 不需要代償公式計算。
   3. 病史：根據肺水腫病史→出現通氣障礙時→ PaCO₂↑是原發因素。不需計算，只根據反向偏移就可判斷出呼酸合併代酸。
3. 當然也可按呼酸代償公式計算，也可得出相同結果。預測 HCO₃^- = 24+0.4 × △ PaCO₂ ± 3=24+0.4 × (52-40) ± 3=28.8 ± 3 ，而實測值 HCO₃^- 19 mmol/L 低於 25.8~31.8 範圍，則說明有代謝性酸中毒發生。
4. 結論：原發呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒。

　　腎功能衰竭合併嘔吐患者，BG：pH7.38，HCO₃^- 26 mmol/L，PaCO₂41mmHg，Na+142 mmol/L，Cl— 96 mmol/L。

1. AG=142-(26+96)=20>16，必有代謝性酸中毒。△AG=20-12=8 ，在下綜合判斷時，注意鹼的補償。
2. 判斷原發、繼發因素，可從以下幾點著手：
   1. pH7.38，屬於正常。
   2. HCO₃^- =26，PaCO₂41，均在正常範圍 。
   3. 根據 病史：腎功能衰竭合併嘔吐→嘔吐可出現代謝性鹼中毒，腎功能衰竭可發生代謝性酸中毒，故既有代謝性酸中毒，又有代謝性鹼中毒。
3. 用計算也可以說明：△ AG=8，也就是說 HCO₃^- 下降 8，則在緩衝前 HCO₃^- 應為 26+8=34，此乃大於正常範圍，進一步說明有代謝性鹼中毒。依據代償公式計算：預測 PaCO₂= 40+0.7 × △ [HCO₃^- ] ± 5 =40+0.7 × (26-24) ± 5 =41.4 ± 5，而實測值 PCO₂ 41mmHg 是在36.4 ～ 46.4 範圍內，故無呼吸性因素影響。
4. 結論：代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒。

　　肺源性心臟病患者，BG：pH7.33，HCO₃^- 34 mmol/L，PaCO₂64 mmHg，Na+ 142 mmol/L，Cl- 78 mmol/L。

1. AG=142-(84+34)=24>16，必有 代謝性酸中毒。△ AG=24-12=12，在下綜合判斷時，注意鹼的補償。
2. 判斷原發、繼發因素，可從以下幾點著手：
   1. pH=7.33，屬於酸中毒。
   2. HCO₃^- =34 ↑，PaCO₂64 ↑ 同向變化 需要代償公式計算。
   3. 根據病史：肺源性心臟病→ PaCO₂↑為原發性呼吸性酸中毒。
3. 慢性呼吸性酸中毒的代償公式：預測 HCO₃^- =24+0.4 × △ PaCO₂± 3=24+0.4 × (64-40) ± 3=33.6 ± 3 。而緩衝前 HCO₃^- =34+12=46 超出 30.6~ 36.6 的範圍，故有代謝性鹼中毒。
4. 結論：呼吸性酸中毒 + 代謝性酸中毒 + 代謝性鹼中毒。

1. 計算 AG 值：
   AG=Na⁺ - (HCO₃^-+Cl^- )，若計算出 AG 正常，則不會有三重酸鹼中毒。三重酸鹼中毒 = (代謝性鹼中毒)+(高 AG 代謝性酸中毒)+(一種呼吸性酸或鹼中毒)。首先判定有無呼吸性酸或鹼中毒，若 PaCO₂ 在正常範圍，則無三重酸鹼中毒。其次，AG>16 mmol/l 則必有高 AG 代謝性酸中毒，此時，必須要注意對 HCO₃^- 進行補償，鹼補償值等於增高的 AG 值 (即 Δ HCO₃^- 下降 = Δ AG 上升，Δ AG=AG-12)。最後，要確定有無代謝性鹼中毒。
2. 判斷原發因素及繼發因素：
   是指在 HCO₃^- 及 PaCO₂ 的變化過程中，哪一個為原發因素，哪一個為繼發因素：
   (1) 若HCO₃^- 與 PaCO₂ 的變化方向相反，則可以判定是兩個獨立因素分別引起酸鹼平衡紊亂，如 HCO₃^-↓及 PaCO₂↑，則可判定為代謝性酸中毒合併呼吸性酸中毒。而 HCO₃^-↑及 PaCO₂↓，則可判定為代謝性鹼中毒合併呼吸性鹼中毒。
   (2) 若HCO₃^- 與PaCO₂ 的變化方向相同，則需要進一步判斷 HCO₃^- 及 PaCO₂ 的變化哪一個是原發因素，哪一個是繼發因素。一般可從幾方面來判斷：
   1. 看pH 變化：若 PH 值正常而 PaCO2異常，則混合型酸鹼中毒存在；
   2. 看HCO₃^- 變化、PaCO₂ 變化、pH 變化三者關係；
   3. 當PH 值變化和PaCO₂ 變化方向一致，或是 PH 值異常而 PaCO₂ 正常等兩種情況，則提示有原發性代謝性酸鹼中毒存在；而原發性代謝性酸鹼中毒時，可通過代償性呼吸變化PaCO₂ 預計值和 PaCO₂ 實際值的比較，來判斷是否同時合併另一種酸鹼中毒------當PaCO₂ 實際值 >PaCO₂ 預計值，則合併呼吸性酸中毒；當 PaCO₂ 實際值2 預計值，則合併呼吸性鹼中毒。計算方式參考(3)。
   4. 當PH值變化和PCO₂ 變化方向相反，則提示有原發性呼吸性酸鹼中毒存在。
   5. 看病史：發病過程對判斷原發或繼發因素起關鍵決定性作用：當pH、HCO₃^-、PaCO₂ 三種值和病史相衝突時，則以病史為准。
   (3) 代償公式計算：如計算結果顯示代表繼發因素的指標數值在代償範圍外，則可判定為二重酸鹼失衡；若在代償範圍之內，則只有單純性酸鹼失衡。

   	代償值預值計算公式
   代謝性酸中毒	PaCO2 預計值＝ 40+1.2X(HCO3 - 24)±2
   代謝性鹼中毒	PaCO2 預計值＝ 40+0.7X(HCO3 - 24)±5
   急性呼吸性酸中毒	HCO3- 預計值＝ 24+0.1X[測得PaCO2 - 40](±1.5)
   慢性呼吸性酸中毒	HCO3- 預計值＝ 24+0.4X[測得PaCO2 - 40](±3)
   急性呼吸性鹼中毒	HCO3- 預計值＝ 24+0.2X[測得PaCO2 - 40](±2.5)
   慢性呼吸性鹼中毒	HCO3- 預計值＝ 24+0.5X[測得PaCO2 - 40](±2.5)

酸鹼失衡、糖尿病、酮症酸中毒、肺水腫病、三重酸鹼中毒、代謝性酸中毒