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骨科-腰椎間盤突出症

腰椎間盤突出症(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion)是任何原因以致刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種症候群。好發於L_4~5、L₅~S₁間隙，即L₅及S₁神經。

　　腰椎間盤突出症(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion)是因椎間盤變性(degeneration)，纖維環破壞，髓核突出，以致刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種症候群。好發於L_4~5、L₅~S₁間隙，即L₅及S₁神經。
【註】L_4~5= L₅，L₅~S₁= S₁，前者指椎間盤，後者是指脊神經，解題時要注意這個觀念。

• 椎間盤退行性變是基本因素
• 損傷：損傷力積累是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。遺傳因素、妊娠等都是影響因素。

　　腰椎間盤突出症主要分膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl結節及經骨突出型，以下我們歸納臨床及病理特點，方便大家記憶，這是常考知識點。

分型	臨床特點	治療方法
膨隆型	纖維環部分破壞，表面完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑。	保守治療
突出型	纖維環完全破裂，髓核凸向椎管，表面高低不平。	手術治療
脫垂游離型	破裂脫垂的椎間盤組織或碎片脫入椎管內或完全游離	手術治療
Schmorl 結節型	髓核經上、下軟骨板的裂隙突入椎體鬆質骨內	保守治療
經骨突出型	髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。	保守治療

　　常見20~50歲，好發在L_4~5，L₅~S₁，發病率90-96%。

（一）Symptom

1. 腰痛：最早出現，90%的發生率
2. 坐骨神經痛：
   • 化學性物質刺激及自身免疫反應使神經根發生炎症，髓核壓迫及牽張神經根，受壓神經根缺血。
   • 下腰部→臀部→大腿後方→小腿外側→足（發生率97%）。
3. 馬尾神經受壓
   • 大小便障礙，鞍區感覺異常（發生率0.8% ~ 24.4%）

（二）Sign

1. 腰椎側凸（內健外患），腰椎側彎；
2. 腰部活動受限與壓痛、放射痛，骶棘肌痙攣；直腿抬高試驗(Lasegues)及加強試驗(+)；
   【註】但並非所有的腰椎間盤突出症Lasegue試驗都是(+)(如上腰椎的椎間盤突出可能就是陰性)，也並非所有Lasegue(+)者都是腰椎間盤突出症；其他如坐骨神經炎、髓關節炎，骶髂關節、腰骶關節的病變也可使Lasegue(+)。
3. 神經系統表現：感覺、肌力和腱反射的改變，有助於診斷和定位。

（三）特殊檢查
　　X—ray: 有重要鑒別診斷意義
　　CT和MRI可見椎間盤突出進入椎管、壓迫神經根或硬膜囊。其他尚有肌電圖、超音波、神經傳導（NCV）檢查等。
　　以下歸納是腰椎間盤突出症的神經系統表現，為考試的重點！

	L3~4	L4~5	L5~S1
受累神經	L4	L5	S1
疼痛部位	骶髂部、大腿及小腿前側	骶髂部、大腿及小腿外側	骶髂部、大腿及足跟外側
壓痛點	腰 3~4 棘突旁	腰 4~5 棘突旁	腰 5 骶 1 棘突旁
感覺異常	小腿前內及膝前	小腿前外側及足背內側	小腿後外側、外踝、足外側
肌肉萎縮	股四頭肌	小腿外前側肌群	小腿後外側肌群
肌力降低	膝無力	踝及趾背伸無力	趾及足蹠屈曲無力
反射改變	膝反射減弱	無改變	踝反射減弱

　　疾病史+理學檢查+X-ray表現即可作出初步的診斷。結合CT或MRI等方法能較準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓迫情況及主要引起症狀的部位。 一、與腰痛為主要表現疾病的相互鑒別：

1. 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷
2. 第三腰椎橫突症候群: 檢查可見骶棘肌痙攣，第三腰椎橫突尖受壓，無坐骨神經損害徵象。
3. 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫症: 腰骶部X-ray可鑒別。
4. 腰椎結核或腫瘤

二、與腰痛伴坐骨神經痛的疾病相互鑒別：

1. 神經根、馬尾腫瘤: 脊髓照影、MRI及腦脊液檢查是主要的診斷與鑒別依據。
2. 椎管狹窄症：兩者鑒別需用X-ray攝片、造影，CT、MRI來確立。

三、 與坐骨神經痛為主要表現疾病相互鑒別：

1. 梨狀肌症候群
2. 盆腔疾病

1. 非手術治療

   適用於	年輕、初次發作或病程較短者；歇息後症狀可自行緩解者；X-ray 檢查無椎管狹窄
   治療方法	臥床休息 3 週後，戴腰圍逐漸活動，3 個月內不作彎腰持物動作； 骨盆牽引：2 週，但孕婦、高血壓病和心臟病患者禁用； 物理治療； 激素硬膜外注射； 髓核化學溶解法：膠原蛋白酶。

2. 手術治療

   手術方式	髓核摘除術，椎間盤鏡手術（微創手術）、髓核雷射氣化術
   適用於	有明顯神經根受壓症狀，產生神經根功能缺損者； 症狀嚴重而長期非手術治療無效者，症狀持續6個月以上者； 多次反復發作者； 中央型突出者，或疑有游離塊脫入椎管內產生馬尾神經壓迫症狀者（需急診手術）

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