小龍醫師館

內科-急性腎小管壞死

急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis，ATN)，是ARF最常見的類型。主要表現為腎絲球濾過率明顯降低、進行性氮質血症，以及腎小管重吸收障礙和排泄功能低下所致的水、電解質與酸鹼失衡。

　　狹義的急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）即指急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis，ATN)，是ARF最常見的類型，當各種原因引起腎功能在短期內急劇下降，血清肌酸酐（SCr）每天上升?0.5mg/dl，出現氮質代謝廢物滯留體內及尿量減少的一種臨床症候群。 　　腎小管壞死的主要病因可概括為腎缺血和腎毒性損害兩大類。

腎缺血	大手術、大面積創傷、重度外傷、手術後大量出血、重症感染、敗血症、電解質平衡失調、脫水時，心搏出量明顯 ↓ ，導致腎臟灌注嚴重不足。
腎中毒	磺胺類藥物（ dichlorphenamide ） 、 Cyclosporin A 、 carbon tetrachloride ( 四氯化碳 ) 、汞劑、 鉍劑 、 氨基糖?類抗生素如 Gentamicin 和卡那黴素（ Amikacin ） Polymyxin B （ 多粘菌素Ｂ）、 Tobramycin 、順帕等； 重金屬類腎毒物、工業毒物、殺菌消毒劑、殺蟲劑及除草劑； 蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等這類生物毒素中毒。

　　另外，藥物Primaquine、蠶豆病、氧化砷中毒、血型不合輸血等血管內溶血可釋放出的Hb，以及肌肉擠壓傷或炎症時的MyO（肌紅蛋白），通過腎臟代謝時損傷腎小管而引起ATN。

1. 大體：呈現大白腎之外觀。
2. 顯微鏡下：
   (1) 腎小管上皮細胞變性、壞死脫落；
   (2) 腎小管腔壞死組織阻塞；
   (3) 輕度時腎小管基底膜完整，重度時斷裂；
   (4) 腎絲球病變較輕。

　　關於 ATN 的發病機轉主要有以下幾種學說：

1. 尿血流動力學異常學說
2. 腎小管上皮細胞代謝障礙學說
3. 腎小管堵塞及原尿回漏學說等：當腎小管上皮細胞缺血、缺氧、腎毒性物質致腎小管上皮細胞中毒，導致腎小管對鈉的重吸收減少，管型形成導致腎小管梗阻，管內壓↑，GFR↓；腎小管嚴重受損時腎小管基底膜漏出，導致腎間質水腫和腎實質進一步損傷。

　　臨床表現典型的可分為三期：
（一）少尿期

1. 水腫、高血壓甚至心臟衰竭等水蓄積表現，出現少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）；
2. Scr明顯↑或每天升高達0.5mg/dl，出現納差、噁心嘔吐等症狀—氮質代謝產物蓄積；
3. 電解質失調：高血K+時出現心律不整，水滯留導致稀釋性低鈉血症時出現神經精神症狀，代謝性酸中毒時出現嘔吐、呼吸深長等表現；
4. 併發症：可出現各系統症狀，嚴重者可發展為上消化道出血、ARDS，甚至發展為呼吸衰竭、DIC、 肝功能衰竭、休克或心臟衰竭、嚴重感染等。

（二）多尿期

1. 尿量逐漸增加以至超過正常
   特點：(1) 腎小管上皮再生但因為幼稚而重吸收功能差；
   　　　(2) 小管反漏基本停止；
   　　　(3) 由於代謝產物的蓄積而引起滲透性利尿。
2. 早期 Scr 及 BUN 仍可繼續 ↑；
3. 此期容易出現低血鉀等電解質紊亂，甚至容易脫水；
4. 容易出現感染等併發症。

（三）恢復期
時間大約是三個月，尿量恢復正常，腎小管完整性恢復，腎功能也基本恢復正常；另外，部分病人可遺留不同程度的慢性病損。

1. 尿液常規：尿沉渣有上皮細胞管型或顆粒管型，尿比重≦1.010。
2. 尿鈉 > 40mmol/L
3. 腎功能：Scr及BUN顯著↑，常有代謝性酸中毒
4. 尿路超音波：雙腎腫大，可作為排除腎後性腎臟衰竭的鑒別方法。

　　如何確立 ATN 診斷？由以下標準決定

1. 突發少尿或無尿；
2. Scr明顯↑或每天升高達0.5mg/dl以上；
3. 有腎缺血或/和腎毒素病史；
4. 排除腎前性及腎後性腎臟衰竭；
5. 排除腎絲球疾病引起的急性腎臟衰竭；
6. 腎活檢可見大量腎小管上皮細胞變性、壞死而腎絲球病變輕則可確立診斷。

　　臨床表現典型的可分為三期：
（一）少尿期的治療

1. 預防和治療基礎疾病：糾正有效血容量、禁止腎毒藥物的使用；
2. 營養支持：高維生素、高熱量、優質蛋白攝入；
3. 控制水、鈉平衡：記錄24h液體出入量；
4. 維持內環境穩定：注意高血K+、稀釋性低鈉血症、代謝性酸中毒（如HCO3— 低於 15mmol/L,可選用5%NaHCO3 100~250ml靜脈滴注）；
5. 預防和治療併發症；
6. 透析療法：目前主要可選腹膜透析（PD）、間歇性血液透析（IHD）或連續腎臟替代治療（CRRT）。
7. 血液淨化治療：目前主張早期進行，採用間斷血液透析持續動靜脈血液透析濾過。

   【註】	緊急透析指徵： (1) 急性肺水腫，或充血性心力衰竭； (2) 嚴重高鉀血症，血鉀在 6.5mmol/L 以上，或 EKG 已出現明顯異位心律 et，伴 QRS wave 增寬。 至於選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據醫療單位臨床經驗而定： 存在高分解狀態者、近期腹部手術特別是有引流者、及呼吸困難者，選用血液透析為宜。 腹膜透析：適合伴有活動性出血或創傷、血管通道建立困難、老年人、心血管功能不穩定或兒童病例。

（二）多尿期治療
繼續控制氮質血症，確保電解質平衡，特別注意脫水，繼續治療原發病。

（三）恢復期的處理
一般無需特殊處理，注意休息。

內科、急性腎小管壞死、急性腎功能衰竭、腎絲球、腎小管、酸鹼失衡、腎缺血、腎中毒、臨床醫學教室