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神經內科-阿茲海默症

阿茲海默症(Alzheimer's disease，AD)是一種常見記憶、思考和行為方面腦退化性疾病，是老人癡呆最常見的病因。患者會逐漸失去記憶和影響判斷力、精神難集中、語言能力減弱、個性改變和學習能力減退等情況。AD可分為家族性阿茲海默病(Familial AD，FAD)與阿茲海默老年癡呆症(Senile dementia with Alzheimer's type，SDAT)兩種，以後者較多見，前者多發病在30～60歲，後者在60歲以上。

　　多數人認為AD是複雜的異質性疾病，多種因素皆可能參與致病，包括遺傳因素、免疫因素和環境因素等。

1. 遺傳因素與基因突變：10%的AD患者有明確的家族史，尤其65歲前發病患者；學者認為，AD的一級親屬在80～90歲時約有50%發病，風險是那些無家族史AD的2～4倍。目前發現Presenilin-1、Presenilin-2、Amyloid Precursor Protein與家族性、早發性AD有關，是一種體染色體顯性基因遺傳。晚發性AD(LOAD)的易感性基因是the epsilon 4 allele of the APOE gene。
2. 免疫調節異常：免疫系統被啟動可能是AD病理變化的要件，如AD者的腦組織B cells聚集，腦反應抗體(brain-reactive antibodies)、抗NFT抗體、人腦S-100蛋白抗體、β-AP抗體、髓鞘鹼性蛋白(MBP)抗體等皆增高。
3. 環境因素：AD的發生受環境因素、吸煙、腦外傷、重金屬接觸史、母親懷孕年齡太年輕和一級親屬患Down syndrome等，皆可增加患病風險；研究指出，長期使用E2和NSAIDs可能對患病有保護作用，多攝取蔬菜、魚蝦類食物將減少AD的幾率，但若吃肉類過多則AD的機率將會提高。另有研究指出，藍藻生物如螺旋藻因含有神經毒素BMAA(β-N-methylamino-L-alanine)，大量累積體內會加速腦 神經退化與四肢肌肉萎縮。

　　病理學上顯示出腦組織萎縮、皮質出現老年斑(senile plaques)和神經纖維糾結(neurofibrillary tangles)等現象。研究指出，老年斑是β-澱粉樣蛋白沉積所造成。 一、早期症狀
　　在最初發病2～3年，容易對短期記憶方面健忘、缺乏創造力，且喪失對原有事物的興趣與工作幹勁。
二、中期症狀
　　發病3～4年後，定向感、空間辨別能力與認知能力會逐步衰退，語言能力也受到影響，容易出現注意力轉移、情緒不穩定、理解能力減低，重複出現相同的語言、行為與思想，原有的道德標準逐漸下降，甚至出現被害妄想的人格，患者無病識感；偶會出現“黃昏症候群”，即AD患者容易在早晨頭腦清楚，但一到了黃昏後就變得不清楚，容易激動與不安。
三、晚期症狀
　　智力功能明顯退化，且逐漸不發一語、表情淡漠、肌肉僵硬，甚至出現大小便失禁。 　　AD 的診斷必須根據病史、神經檢查、以及智能測驗。基本檢查有神經心理測試、血液常規、肝功能(GOT、GPT)、腎功能(BUN、Cr)、VitB12、T3及T4，血清梅毒檢查及腦部 CT 或 MRI 等。
　　MMSE 由 Folstein 等人提出，對時間地點定向力、注意與算術能力、即刻記憶與短期記憶、語言(讀、寫、命名、理解等)能力、視覺繪圖能力等評估，共11個問題，目前在臨床及研究上，常用於對老年人的認知評估；最高分30分，且測試只需5~10 mins。每小題如回答正確記錄“1，錯誤記錄“5”，拒絕回答或說不會則記錄“9”或“7”。主要統計“1”的項目總和為 0~30 分。國際標準 24 分為分界值，18~24 分是輕度 AD，16~17 分是中度AD，≦15分為重度AD。MMSE 是目前健保局核准 AD 用藥時的主要依據，分數在10~26分時才能申請。

【附註】

簡易智力狀況檢查 (MMSE) 1. 今年的年份 年 ______ 2. 現在是什麼季節 季節 ______ 3. 今天是幾號 日 ______ 4. 今天是星期幾 星期 ______ 5. 現在是幾月份 月 ______ 6. 你能告訴我我們現在在哪里 ? 我們在哪個省市 ? 省 / 市 ______ 7. 你住在什麼區 / 縣 ? 區 / 縣 ______ 8. 你住在什麼街道 ? 街道 ______ 9. 我們現在是第幾樓 ? 樓層 ______ 10. 這是什麼地方 ? 地址 ______ 11. 現在我要說三樣東西的名稱 , 在我講完之後 , 請你重復說一遍 , 請你好好記住這三樣東西 , 因為等一下要再問你的 ( 請仔細說清楚 , 每一樣東西 1 秒鐘 ) “皮球”　　　　“國旗”　　　　“樹木” 請你把這三樣東西說一遍 ( 以第一次答案計分 ) 皮球 ______ 國旗 ______ 樹木 ______

1. 增強膽鹼能作用藥物
   AD的發病與腦膽鹼能神經元病變、Ach降低有關尤其乙腦皮質和海馬區最為顯著可適當補充Ach。Aricept、Cognex、Exelon、Razadyne等是目前有希望治療AD的藥物，是一類Cholinesterase inhibitors，可以抑制Ach降解，改善神經物質傳遞和提高認知功能。Aricept是唯一FDA證明對AD所有病情皆有治療效果藥物。
2. NMDA受體阻斷劑：
   Namenda(memantine hydrochloride，商品名Axura)為NMDA受體阻斷劑，一般使用在中~重度失AD。一般AD患者腦細胞會釋放較多的glutamate，影響患者的情緒與記憶。Namenda可以調控glutamate的活性，以改善某些AD患者的mental function and performance of daily activities。與Aricept、Exelon、Razadyne、or Cognex有協同作用。較常見副作用包括疲勞、便秘、睡眠障礙、頭昏、頭疼。(Namenda is an orally active NMDA receptor antagonist. The chemical name for memantine hydrochloride is 1-amino-3,5-dimethyladamantane hydrochloride。Namenda is approved to treat moderate-to-severe Alzheimers disease. It is thought to play a protective role in the brain by regulating the activity of a different brain chemical called glutamate. Brain cells in people with Alzheimers disease release too much glutamate. Namenda helps regulate glutamate activity and may improve mental function and performance of daily activities for some people. Namenda may have increased benefit when used with Aricept, Exelon, Razadyne, or Cognex. Side effects of Namenda include tiredness, dizziness, confusion, constipation, and headache)
3. 抗氧化劑：
   American Academy of Neurology指出VitE與selegiline對AD治療有益處，但coenzyme Q10、coral calcium、gingko biloba、and huperzine A等無法支持對AD有益；omega-3 fatty acids還未定論，還正在研究中。(the American Academy of Neurology has stated that vitamin E (α-tocopherol) and selegiline may help with some Alzheimer symptoms. Studies looking at the role of supplements such as coenzyme Q10、coral calcium、gingko biloba、and huperzine A have not shown a benefit in their use for Alzheimer disease. Study findings from Ω-3 fatty acids have been mixed, and research is ongoing)
4. 針對精神症狀的藥物：
   抑鬱、興奮、睡眠障礙的AD患者需對症治療，出現過度興奮或攻擊行為時應給予抗精神病藥物治療。

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