外科-乳癌

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外科-乳癌

重要考點

乳癌(Breast cancer)的發生病因、臨床表現、乳癌的TNM分期、及治療是考試及臨床實習的重點，加把勁得分囉！

說明

前言

　　乳癌是乳房的惡性腫瘤絕大多數是源於乳腺的上皮組，少數可源自乳房的各種非上皮組織各種肉瘤，偶可見到混合性的癌肉瘤。

病因

　　與 Breast cancer 發生可能有關的因素包括：oestrone（雌酮）、estradiol（雌二醇）、月經初潮年齡早、絕經年齡晚、不孕、初次足月產的年齡、既往乳腺良性疾病（乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生）、營養過剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環境因素等。

病理

一、非浸潤性癌包括導管內癌、小葉原位癌、Paget 病。屬於早期，預後較好。
二、早期浸潤性癌包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。屬於早期，預後好。
三、浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、鱗癌等。分化程度高、預後好。
四、浸潤性非特殊癌最常見，占80%，預後差。
【註】Paget 病，即乳頭濕疹樣乳腺癌，少見，發展慢，惡性程度低，預後好，腋窩淋巴結轉移晚。乳頭和乳暈瘙癢、皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍。部分病例乳暈區可捫及腫塊。

臨床表現

一、症狀
　　乳腺癌好發於乳房外上象限，占 45%~50%，早期變現是患側乳房出現無痛、單發小腫塊，常是病人無意中發現而就醫的主要症狀。
二、體徵
　　(1) 腫塊質硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內不易被推動。
　　(2) “酒窩徵”：腫瘤累及 Cooper 韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。
　　(3) 乳頭扁平、回縮、凹陷：鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，把乳頭牽向癌腫一側造成。
三、晚期徵象
　　癌腫固定於胸壁而不易推動：侵入胸筋膜、胸肌。皮膚結節、潰瘍：侵入大片皮膚可出現多數小結節。可潰破而形成潰瘍，常有惡臭，易出血。
四、轉移症狀
　　淋巴轉移最初多見於腋窩；腫大淋巴結質硬、無痛，可被推動；以後數目增多，融合成團，甚至與皮膚或深部組織黏著。常轉移至肺、骨、肝時。

轉移途徑

一、局部擴散
二、淋巴轉移：為主要轉移途徑。
　　(1) 癌細胞→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴導管→靜脈血流；
　　(2) 乳腺內側和中央區癌細胞→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴導管→靜脈血流；
　　(3) 癌細胞還可通過逆行途徑→對側腋窩。
三、血行轉移：早期就可有血行轉移，癌細胞可經淋巴途徑進入靜脈，也可直接進入血循環而致遠處轉移。最常見的轉移部位依次為肺、骨、肝。
四、椎旁靜脈系統轉移。

乳癌的TNM分期

0 期	T_isN₀M₀
I 期	T₁N₀M₀
IIa 期	T₀N₁M₀，T₁N₁M₀，T₂N₀M₀
IIb 期	T₂N₁M₀，T₃N₀M₀
IIIa 期	T_0-2N₂M₀，T₃N_1-2M₀
IIIb 期	T4，any N,M₀；any T，N3 M₀
IV 期	T_anyN_anyM₁ (即any T，any N，M1)

一、原發腫瘤（T）分期
　　Tx：原發腫瘤情況不詳（已被切除）。
　　T0：原發腫瘤未觸及。
　　Tis：原位癌，包括小葉原位癌及導管內癌），Paget 病局限於乳頭，乳房內未捫及塊物。
　　T1：≦2cm
　　　　T1a ≦0.5cm
　　　　T1b> 0.5cm ～ 1cm
　　　　T1c > 1cm ～ 2cm
　　T2：> 2cm ～ 5cm
　　T3：> 5cm
　　T4：腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚。
　　　　T4a：腫瘤直接侵犯胸壁。
　　　　T4b：乳房表面皮膚水腫（包括橘皮樣水腫），皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛星結節，但不超過同側乳房。
　　　　T4c：包括 T4a 及 T4b。
　　　　T4d：炎性乳腺癌。
二、淋巴結轉移（N）分期
　　Nx：淋巴結轉移情況無法判斷。
　　N0：無區域淋巴結轉移。
　　N1：同側腋淋巴結有腫大，可以活動。
　　N2：同側腋淋巴結腫大，互相融合，或與其它組織粘連。
　　N3：同側內乳淋巴結有轉移。
三、遠處轉移（M）分期
　　Mx : 無法得知有無遠處轉移。
　　M0 : 無遠處轉移。
　　M1 : 遠處轉移（包括同側鎖骨上淋巴結轉移）。

治療

一、手術治療
　　是乳腺癌的主要治療方法之一，手術適應症為：國際臨床分期的 0 、I 、II 期和部分 III 的病患。術式有乳腺癌根治術（Halsted 手術）、乳腺癌擴大根治術（Urban 手術）、乳腺癌改良根治術（Patey 手術）、全乳房切除術、保留乳房的乳腺癌切除術。
二、化療
　　輔助化療適應症：浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結轉移者。
　　化療方案：CMF（Cyclophosphamide + Amethopterin + Fluorouracil）或 CAF（Cyclophosphamide + Amycin +Fluorouraci）
三、內分泌治療
　　雌激素受體（ER）陽性者，對內分泌治療效果較好，ER 陰性者，對內分泌治療效果較差。
　　Tamoxifen(TAM)的結構式與雌激素類似，可在靶器官上與雌二醇爭奪 ER，影響 DNA 轉錄，從而抑制腫瘤生長，可降低乳腺癌術後復發及轉移，減少對側乳腺的發生率。
四、放療
　　適應症：
　　1. 病理報告有腋中或腋上組淋巴結轉移者；
　　2. 陽性淋巴結占淋巴結總數 1/2 以上或有 4 個以上淋巴結陽性者；
　　3. 病理證實為胸骨旁淋巴結轉移者；
　　4. 原發灶位於乳腺中央或內側而作根治術後，尤其是腋淋巴結陽性者。

相關考題

1.乳癌之橘皮或豬皮樣病變（peau dorange）是由於：(96-1-6)

皮下淋巴管阻塞
皮下血管阻塞
皮膚潰瘍
乳管阻塞

解答：A

2.一位33 歲女性，在月經週期後，忽然在右乳外側發現有一會痛之硬塊，由於她有乳癌之家族史（母親為乳癌），到乳房外科就診，經檢查後發現病人沒有發燒，乳房皮膚無異狀。在右乳房之外上方處（OUQ）有一約3 公分，表面平滑緊張（tense）有壓痛之硬塊。宜先進行下列何項檢查最適合？ (96-1-35)

乳房攝影檢查（mammography）
乳房超音波檢查（breast sonography）
磁振造影（MRI）
粗針穿刺檢查（core needle biopsy）

解答：B

3.承上題，下列何者為該女性最可能之診斷？ (96-1-36)

乳腺癌（breast carcinoma）
乳腺囊腫（breast cyst）
良性纖維腺瘤（fibroadenoma）
乳腺膿瘍（breast abscess）

解答：B

4.下列何者不是乳癌的危險因數？ (96-2-13)

初經早或停經晚
未曾生育或30歲後生第一胎
母親或姐妹曾患乳癌
子宮頸癌患者

解答：B & D

5.一位24 歲女性，乳房摸到有腫塊，宜先採用下列何種檢查？(96-2-27)

切片手術
乳房超音波
乳房熱像學
乳房X 光攝影

解答：B

6.除影像學檢查外，臨床上常用那種侵入性方法來鑑別囊腫和實質性腫瘤？(96-2-28)

細針穿刺
粗針切片
麥瑪通乳房切片（mammatome）
傳統切片手術

解答：A

7.一位54歲已停經婦女，主訴左側乳頭有血樣分泌物約兩週，她並未服用女性荷爾蒙，無乳癌家族史。理學檢查除血樣分泌物外無異常發現；乳頭分泌物的細胞學檢查發現乳突狀細胞（papillary cells）；乳房X光攝影無異常發現；乳房超音波發現左側乳房在乳頭外側3公分約兩點鐘方向有一個0.6公分低回音病灶（hypoechoic lesion），經超音波導引粗針穿刺（core needle biopsy）之病理檢驗報告為乳突狀病（papillary disease）。其下一步處置以何者最適宜？ (97-1-44)

宜定期門診追蹤
宜進一步乳管攝影檢查（ductography）
宜進一步乳管鏡檢查（ductoscopy）
宜將此腫瘤切除

解答：D

8.Tamoxifen 最常應用於治療癌症（如乳癌及其他癌症），其主要機轉為抑制下列何種荷爾蒙感受體（hormone receptor）之轉錄（transcription）能力？(97-2-36)

雄激素感受體（androgen receptor）
雌激素感受體（estrogen receptor）
甲狀腺激素感受體（thyroid hormone receptor）
維生素D 感受體（vitamin D receptor）

解答：B

刊名

小龍醫師館

關鍵詞

乳癌、惡性腫瘤、乳腺、癌肉瘤、非浸潤性癌、乳腺癌、癌細胞、手術治療