【熱門優惠】
篇名
抗心律不整藥物的分類
說明
心律不整的機制
- 自律性異常
- 當心臟局部細胞第4期活動性異常加速時，常會發生自律性心動過速。
- 如：竇性心動過速是交感神經張力適當增加的結果（如運動），此時心率從靜息時竇性心率逐漸增加；竇性心動過速消失時，心率同樣逐漸減慢。
- 觸發活動異常
- 觸發活動（triggered activity）是指Antrium、Ventricle、His-bundle、Purkinje fiber在action potential後產生去極化（depolarization）活動，被稱為後去極化（After depolarization）。
- 異常內流的陽離子導致AP的3期末或4期初異常上升，這種上升就稱為後除極。多數情況下，後除極是由於控制跨細胞膜Ca2= channel異常引起的。
- 折返（reentry最常見）
- impluse傳導至某處心肌，如適逢生理性不應期，可形成生理性阻滯或幹擾現象。
- 若傳導障礙並非由於生理性不應期所致者，稱病理性傳導阻滯。
- 條件：
(1) 兩個大致平行的傳導路徑在近端和遠端通過傳導組織相連，形成一個潛在的電環路；
(2) 一個路徑不應期比另一個長；
(3) 不應期短的路徑電衝動傳導速度要比另一條路徑慢。
結合「心律不整的分類」記憶：
| 心律不整 | 衝動起源異常 | 竇性心律不整—過速、過緩、停搏 | ||
| 異位心律 | 被動性—逸搏與逸搏心律（房性、交界性、室性） | |||
| 被動性 | 期前收縮 （房性、交界性、室性） | |||
| 心動過速 （房性、交界性、室性） | ||||
| 撲動與顫動 （心房、心室） | ||||
| 衝動傳導異常 | 生理性傳導障礙—幹擾與房室分離（包括心臟各部位） | |||
| 病理性傳導異常 | 竇房阻滯 | |||
| 房內阻滯 | ||||
| 房室阻滯（AVB一度、AVB二度Ⅰ型、AVB二度Ⅱ型、AVB三度） | ||||
| 室內阻滯（LBBB/RBBB） | ||||
| 意外傳導（超長傳導、裂隙現象、維登斯基現象） | ||||
| 傳導途徑異常——預激綜合征（Pre-excitation syndrome或WPW syndrome） | ||||
抗心律不整藥的Vaughan-Williams分類
| 分類 | 作用原理 | 代表藥物 |
|---|---|---|
| Ⅰ類 | 阻滯快速鈉通道 | |
| ⅠA類 | 減慢AP之0相上升速度(Vmax)，延長AP | Quinindium、ProcainamideDisopyramide |
| ⅠB類 | 不減慢Vmax，縮短AP | Lidocaine、 Mexiletine、Phenytoin |
| ⅠC類 | 減慢Vmax，減慢傳導，輕微延長AP | Flecainide、 Enkaid、 Propafenone、Moracizine |
| Ⅱ類 | 阻滯β腎上腺素能受體 | Metoprolol、 Atenolol、 Bisoprolol |
| Ⅲ類 | 阻滯K+ channel、延長再極化 | Amiodarone、Sotalol 、Ibutilide、Dofetilide |
| Ⅳ類 | 阻滯慢Ca2= channel | Verapamil、 Diltiazem |
- IA 類
IA類阻滯快速Na+ channel（減慢AP的上升速率，因而減慢傳導速度）和阻滯K+ channel （延長AP時程進而延長不應期）；ⅠA類藥可以治療房性、室性的快速心律不整，但副作用是器官毒性及致心律不整作用皆需警惕。簡單歸納ⅠA類藥理學特點如下：
Quinindium Procainamide Disopyramide GI吸收 80%～90% 70%～90% 80%～90% 蛋白結合 80%～90% 弱 變異大(高濃度時結合弱) 清除 Liver NAPA在Liver代謝
PA和NAPA經kidney排除60% 經kidney
40% 經Liverhalf-life 5～8 hr 3～5 hr 8～9 hr 有效濃度 2～5μg/ml 4～12μg/ml(PA)
9～20μg/ml（NAPA）2～5μg/ml 劑量範圍 300～600mg, q6h(硫酸鹽)
324～972mg, q6～8h(葡萄糖醛酸鹽)15mg/kg IV,
繼以1～6mg/min IV；
500～1250mg, q6h100～200mg/d, q6h 常見副作用 胃腸道反應(腹瀉)、皮疹、頭暈、頭痛、金雞納中毒(耳鳴、視覺模糊、聽力減退)、致心律不整。 開始時為低血壓、胃腸道反應；長期給藥時，粒細胞缺乏症是最嚴重的問題；長期服藥病患可誘發SLE(fever、rash、arthritis、pluritis或pericarditis)；致心律不整。 口乾、眼乾、鼻喉乾燥、排尿困難、尿滯留；促發青光眼；致心律不整。 - IB 類
與其他Ⅰ類藥物相比，明顯優點在於致心律不整作用明顯減少；電生理作用是縮短AP時程，因而也縮短不應期。對心房作用小，而對心室有效，主要在室性心律不整方面起療效。簡單歸納ⅠB類藥藥理學特點如下：
Lidocaine Mexiletine phenytoin GI吸收 ＞90% 不定 蛋白結合 70% 70% 90% 清除 Liver Liver Liver half-life 1～4 hr 8～16 hr 24 hr 有效濃度 1.5～5μg/ml 0.75～2 μg/ml 10～20μg/ml 劑量範圍 1.5mg/kg , IV ,繼之，
1～4mg/min；
10min後重複1/2首劑量150～200mg, q8h 00～500 mg/d，po，
分次給藥；
IV 負荷7.5～10mg，
速率為：50mg/2min主要副作用 與中樞神經系統有關，言語不清、眩暈、口周麻木、感覺異常、癲癇樣發作、呼吸驟停。 開中樞神經副作用，顫抖、視物模糊、運動失調；胃腸道症狀。 中樞神經系統症狀，共濟失調、眼球震顫；胃腸道症狀；兒童口服可發生牙齦增生。 - IC 類
與其他Ⅰ類藥物相比，明顯優點在於能夠非常有效地同時抑制房性和室性心動過速，引起的臟器毒性較小，但致心律不整作用不容忽視。簡單歸納ⅠC類藥藥理學特點如下：
Flecainide Propafenone phenytoin GI吸收 ＞90% ＞90% ＞90% 蛋白結合 40% 90% ＞90% 清除 70% Liver
30% kidneyLiver Liver
(代謝成20餘種化合物)half-life 12～24 hr 6～7 hr 3～12 hr 有效濃度 0.2～1.0μg/ml 0.2～1.0μg/ml － 劑量範圍 100～200mg, q12h 150～300m, q8h 200～300mg/d, q8h 主要副作用 輕中度視覺功能異常，視力模糊；最嚴重是致心律不整，主要風險在潛在心臟病患者，使心絞痛發作向猝死發作轉化。 眩暈、輕度頭痛、運動失調、噁心、金屬異味、使充血性心衰惡化、致SLE樣面部皮疹和一種發疹性膿皰病；致心律不整作用明顯，主要風險在潛在心臟病患者。 大多是胃腸道症狀及中樞神經系統有關，眩暈、頭痛、噁心。 - II 類β–受體阻滯劑
電生理作用是抑制兒茶酚胺的致心律不整活性。在SA node和AV node，β受體阻滯劑抑制4期去極化，降低自律性，減慢心率；在AV node，β受體阻滯劑顯著減慢傳導，延長不應期。這類藥對有病變的SA node可顯著延長其傳導，而對正常的SA node的傳導作用非常弱。
最常見side effects 是：bradycardia、bronchospasm、性功能障礙、掩蓋低血糖症狀、周圍動脈功能阻礙。 - Ⅲ類
Ⅲ類藥通過作用阻滯介導複極的K+ channel而延長心臟AP。簡單歸納Ⅲ類藥理學特點如下：
Amiodarone Sotalol Ibutilide Dofetilide 胃腸道收 30%～50% ＞90% － 100% 清除 Liver kidney kidney kidney&Liver half-life 30～106 d 12 hr 2～12 hr 8～10 hr 劑量範圍 800～1600mg/d *3 ～10d，之後100～400 mg /d 160～320mg/d 10mg，10min ,iv 125～500μg，bid 主要副作用 發生率很高，視覺症狀（夜間弱視或虹視）、甲狀腺問題、胃腸道副作用、皮膚副作用（光敏感，皮膚石板藍樣色素沈著，停藥後經較1～2年才漸退）、轉氨酶增高、肺纖維化等。 緩慢心律不整、負性肌力作用、asthma加重、引起torsa de point傾向有關。 引起torsa de pointe的傾向。 引起torsa de pointe心動過速的傾向。 - Ⅳ類 鈣離子拮抗劑(CCB)
CCB負責SA node和AV node去極化的慢Ca2= channel，Verapamil和Diltiazem抑制自律性，減慢傳導，延長不應期。主要不良作用有噁心、顏潮紅、頭暈、心悸、低血壓、皮疹等。
結語
嚴重心律失常因發生突然，救治成功率低，是發生心臟性猝死的主要原因。一旦心律失常診斷成立，患者可以選擇藥物、心導管手術或植入心臟起搏器(pacemaker)和心律同步裝置等方法來達到預防和治療目的。此外，應避免體力勞動和體育鍛煉，不喝含咖啡因的飲料，戒酒，加強規律作息。刊名
關鍵詞
心律不整、自律性心動過速、房室阻滯、房內阻滯、室內阻滯、心臟性猝死、基礎醫學資訊館
下一篇