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外科-攝護腺疾病

攝護腺肥大與攝護腺癌是老年男性常見的疾病，應注意兩者的比較，這也是最近2~3年來必考的章節 ，不可大意喔！

攝護腺肥大與攝護腺癌比較

	攝護腺肥大 (PH，prostatic hypertrophy)	攝護腺癌 (CAP，carcinoma of prostate)
病因	老齡和有功能的睾丸是攝護腺增生發病的兩個重要因素； 隨著年齡增長，體內性激素平衡失調以及協調效應等。	目前仍不清楚，遺傳與環境因素在攝護腺癌的發病及進展中起重要作用；感染可能是病因之一；研究證明胰島素樣生長因子 -Ⅰ(IGF-1)、瘦素(Leptin)等肽類激素對攝護腺癌細胞的生長和轉移有促進作用。
好發年齡	大於 50 歲	老年男性
好發部位	攝護腺移行帶 (Transformation zone)	攝護腺外周帶
分期	Ⅰ期： 尿頻 (frequent micturition) 、輕度排尿困難 (dysuresia) 及尿路刺激症狀，殘餘尿 < 50ml，最大尿流率降低不明顯； Ⅱ期： 排尿困難進行性加重，殘餘尿量50~ 150ml，排尿用力，最大尿流率明顯降低，排尿時間明顯延長； Ⅲ期： 殘餘尿量可達 150ml 以上，膀胱擴張，膀胱機能處於失代償狀態排尿困難更為嚴重常可發生充溢性尿失禁 (uroclepsia) 、輸尿管反流、腎功能受損、排尿躊躇、細弱無力。	Ⅰ (A)期： 攝護腺增生手術標本中發現，多數分化良好； Ⅱ (B)期： 腫瘤侷限於攝護腺包膜內 ； Ⅲ (C)期： 腫瘤穿破包膜且侵及鄰近器官； Ⅳ (D)期： 有盆腔局部淋巴結或遠處轉移。
臨床表現	尿頻、 尿急 (urgency) 是最常見早期症狀，夜間明顯； 排尿困難是最重要症狀； 合併感染時可有膀胱刺激征； hematuria 少見，合併結石(calculus) 、infection 時可有。	多數無明顯症狀； 腫瘤較大時可出現膀胱刺激症； 血尿比較少見； 轉移症狀：骨痛、脊髓壓迫神經症狀及病理性骨折； 晚期症狀：anaemia 、weak 、Edema of lower extremity 、排便困難、 oliguria 、 anuria 。
診斷方法	經肛門指檢是最重要的檢查方法； 經直腸超音波被普遍採用； 血清特異性攝護腺抗原( PSA )測定； 國際攝護腺症狀評分(IPSS)是目前公認的判斷 BPH 患者症狀嚴重程度的最佳手段。	肛門指檢 + 直腸超音波 + 血清 PSA 測定是最基本的診斷方法。
肛門指檢 (digital rectal examination)	可瞭解攝護腺大小、形態、質地、有無結節、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況，對體積判斷不夠精確。	發現攝護腺結節，質地堅硬。
直腸超音波 (TRUS)	可確定攝護腺的大小、膀胱殘餘尿量。	可顯示攝護腺內低回聲病灶及其大小與侵及範圍； 在 TURSA 引導下進行攝護腺的系統性穿刺活檢，是診斷攝護腺癌的主要方法。
血清 PSA	與 BPH 相關性為 0.3ng/ml，與攝護腺癌的為 3.5ng/ml，一般臨床將 PSA ≧ 4ng/ml 作為分界點。	有淋巴結及骨轉移時，病灶隨血清 PSA 增高； 血清總 PSA (tPSA) >4ng/ml 為異常，當 tPSA 介於 4-10ng/ml 時，發生攝護腺癌的可能性>25% 左右。
尿流率檢查	有兩項主要指標：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Qave)，前者更重要； Qmax 存在很大個體差異性和容量依賴性，因此尿量在 150-200ml 時進行檢查較為準確，必要時重複檢查。
CT 與 MRI	一般不推薦	對 A 、 B 期診斷價值不高； 對 C 、 D 期腫瘤可顯示其侵犯及包膜外、精囊、膀胱頸及盆腔腫大的淋巴結。
X-ray	1 IVU 或膀胱造影可見膀胱底部受壓上抬，形成壓跡現象。	可顯示成骨性骨質破壞； IVU (靜脈尿路造影)可發現晚期浸潤膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。
ECT		可早期發現骨轉移病灶。
治療	藥物治療—常用的有α 受體阻滯劑(Phenoxybenzamine 、 Doxazosin、Naftopidil) 、5α 還原酶抑制劑(finasteride 、 Epristeride) ； 手術治療—手術適應症： (1) 膀胱殘餘尿量 >50ml; (2) 最大尿流率 <10ml; (3) 既往出現過急性尿瀦留。	Ⅰ期—暫時觀察隨診，不作處理； Ⅱ期—根治性攝護腺切除術(最好的方法)，適用於年齡較輕、較能接受手術的患者； Ⅲ、Ⅳ期—以內分泌治療為主， 可行睾丸切除術後配合抗雄激素製劑提高生存率；另外還可行放射性核素粒子(如 125I)植入治療或化療。

【註1】
1. 攝護腺穿刺適應症：
　(1) 肛門指檢發現結節，任何PSA值；
　(2) 超音波發現攝護腺低回聲結節或MRI發現異常信號，任何PSA值；
　(3) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值；
　(4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值異常。
注意：PSA 4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像學正常，應嚴密隨訪。

2.攝護腺癌危險因素分析：根據血清PSA、Gleason評分和臨床分期，將攝護腺癌分為低、中、高危三類，便於指導治療與判斷預後之用。

	低危	中危	高危
PSA ( ng/ml )	<10	10-20	>20
Gleason score	≦6	7	≧8
臨床分期	≦ T2a	T2b	≧ T2c

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